Studio di prevalenza e indagine sulla soddisfazione del paziente nella gestione del dolore presso l’Ospedale di Circolo di Melegnano

Introduzione
Nel corso degli ultimi anni il tema del controllo del dolore è oggetto di crescente attenzione. Sull’argomento esiste oggi un’ampia letteratura, che comprende linee guida, metanalisi e studi di vario disegno, ma nonostante i progressi compiuti per migliorare la gestione del dolore, questo è ancora un problema rilevante nella pratica clinica con una prevalenza di dolore nei pazienti ospedalizzati che varia dal 19% sino ad arrivare al 57% (1).
Le categorie più colpite risultano essere le donne e gli anziani, oltre i 65 anni d’età (2-6).
Inoltre, secondo le indicazioni dell’American Pain Society (APS), la valutazione dell’esito di interventi per la gestione del dolore deve considerare non solo il miglioramento dei sintomi, ma anche la soddisfazione dell’utente per le cure ricevute.
Nell’A.O. Ospedale di Circolo di Melegnano nel 2009 è stato istituito il Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD), quale organo aziendale promotore di tutte quelle iniziative utili al miglioramento della pratica clinica connessa alla gestione del dolore. Le attività comprendono l’organizzazione di eventi formativi, l’elaborazione e l’implementazione di raccomandazioni e procedure, la valutazione e il monitoraggio, anche attraverso la realizzazione di indagini di ricerca come quella proposta.
Questo studio si propone di raggiungere i seguenti obiettivi:

• determinare la prevalenza del dolore degli utenti ricoverati nelle UU.OO. dell’A.O di Melegnano;
• definire il grado di soddisfazione dell’utente nella valutazione e monitoraggio del dolore;
• valutare il grado di soddisfazione dell’utente nell’efficacia del trattamento del dolore.

Materiali e metodi
Disegno della ricerca
Si tratta di uno studio osservazionale, monocentrico, svolto attraverso la somministrazione di un questionario ritrovato in letteratura e validato in italiano sulla soddisfazione del paziente nella gestione del dolore: “American Pain Society Patient Outcome Questionnaire” (APS-POQ) nella versione italiana modificata.  [download#19]

Campione
Il campione di studio include tutti i pazienti ricoverati nell’A.O. di Melegnano durante i giorni di rilevazione dei dati con le seguenti caratteristiche:

• età maggiore o uguale a 18 anni;
• consenso verbale del paziente;
• ore di ricovero maggiori o uguali a 24;

Sono stati esclusi dal campione:

• pazienti non in grado di rispondere al questionario (pazienti in coma, pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva e non, pazienti non in grado di comprendere la lingua italiana);
• pazienti disorientati spazio/tempo;
• pazienti ricoverati nel reparto di ostetricia (per la peculiarità del dolore provato);
• pazienti psichiatrici.

Il questionario
Per lo svolgimento dello studio è stato utilizzato il Questionario per la Valutazione degli Esiti nei Pazienti dell’American Pain Society (APSPOQ) nella versione italiana modificata.
La prima domanda chiede al paziente se ha avuto dolore nelle ultime 24 ore: il questionario viene completato solo se la risposta è affermativa.
L’APS-POQ è costituito da tre parti principali:

• intensità ed interferenza del dolore nelle ultime 24 ore (9 item tratti dal Brief Pain Inventory); viene richiesto di indicare l’intensità del dolore attuale, peggiore e medio nelle ultime 24 ore su scala numerica da 0 (dolore assente) a 10 (il peggior dolore possibile). Viene inoltre richiesto di indicare il livello di interferenza del dolore nelle ultime 24 ore in sei ambiti di attività (attività generale, umore, deambulazione, relazioni interpersonali, sonno, recupero dalla procedura chirurgica) su scala da 0 (non interferisce) a 10 (interferisce completamente).
• Soddisfazione per il trattamento del dolore (3 item); indaga il grado di soddisfazione per il trattamento complessivo del dolore e per le modalità di risposta di infermieri e medici alle segnalazioni di dolore del paziente, su scala verbale a 6 punti da “molto insoddisfatto” a “molto soddisfatto”
• Convinzioni sulla gestione del dolore (7 item); si chiede di esprimere il grado di accordo rispetto a sette convinzioni erronee riguardanti la gestione del dolore, su scala numerica a 6 punti, da 0 (per niente d’accordo) a 5 (molto d’accordo).

Nel questionario sono presenti altre domande a risposta aperta o a scelta multipla, per un totale di 16 item, che indagano: motivi di soddisfazione o insoddisfazione per il trattamento del dolore, motivi per cui non viene richiesta una dose maggiore di antidolorifici, tempo di attesa per il trattamento farmacologico, avvenuta informazione da parte del personale circa il trattamento del dolore, eventuale ricorso ad altri metodi di controllo del dolore.
Inoltre è presente una parte dedicata alle caratteristiche cliniche e demografiche del paziente.

Procedura e tempistica dello studio
La somministrazione dei questionari, eseguita previa autorizzazione da parte del Direttore Generale e del Responsabile del Servizio Infermieristico, Tecnico Riabilitativo dell’Azienda Ospedaliera coinvolta, è stata effettuata da un gruppo di 15 studenti volontari iscritti al 3° anno del Corso di Laurea Infermieristica, appositamente formati, in 3 giornate consecutive nel corso dell’anno 2013.
I questionari sono stati tutti somministrati attraverso il metodo dell’intervista.
La settimana precedente la somministrazione dei questionari sono stati svolti degli incontri con i Coordinatori Infermieristici responsabili delle UU.OO coinvolte per illustrare gli obiettivi dello studio, il questionario e le modalità di raccolta dati; inoltre, attraverso la loro collaborazione, è stato affisso in tutte le stanze di degenza, un avviso che informava i pazienti dello svolgimento dello studio.
Ogni paziente è stato informato circa le modalità di svolgimento dello studio clinico e della somministrazione del questionario verbalmente da parte del rilevatore. Al paziente è stata data ampia possibilità di decidere o meno di partecipare allo studio e di porre domande riguardo a questo. Al paziente è stata chiarita la possibilità di potersi ritirare dallo studio in qualsiasi momento, senza fornire una motivazione e di non essere in alcun modo svantaggiato da questa scelta. La partecipazione dei pazienti nello studio terminava regolarmente nel momento in cui il paziente concludeva l’intervista, anche se non rispondeva a tutte le domande del questionario.

Analisi dei dati
Le informazioni provenienti dai questionari sono state organizzate in un database; i dati memorizzati in un foglio elettronico in formato microsoft excel, sono stati rielaborati e presentati in tabelle e grafici appositamente studiati in modo da permettere la fase di elaborazione dei dati, nonché l’archiviazione degli stessi.

Risultati
Nell’A.O. di Melegnano, nelle giornate di rilevazione risultavano essere attivi 596 posti letto; i posti letto occupati erano 521. I soggetti esclusi dallo studio sono stati 150 e i soggetti arruolati 371. In totale si contano 266 soggetti rispondenti. Dei 105 soggetti non rispondenti, 32 risultavano assenti, 62 esprimevano dissenso e i restanti 11 non rispondevano per altri motivi.

Caratteristiche demografiche e cliniche del campione
In totale i soggetti rispondenti sono stati 266, di cui il 54% di sesso femminile e il 46% di sesso maschile, con un’età media di 68 anni; le fasce di età più rappresentate, sono, rispettivamente, quelle tra 61-70anni, 71-80 e 81-90. Le diagnosi più rappresentate sono le malattie gastroenterologiche, i disturbi del sistema cardiocircolatorio, i disturbi del sistema respiratorio, le neoplasie e le patologie muscolo-scheletriche e connettivali presenti in eguale percentuale. Il 19% del campione è stato sottoposto a intervento chirurgico durante il ricovero di questi l’86% nei primi 8 giorni di ricovero.

Intensità ed interferenza del dolore nell’A.O. di Melegnano
La prevalenza del dolore all’interno dell’A.O. di Melegnano è pari al 34% cioè 91 soggetti su 266 intervistati hanno provato dolore nelle ultime 24 ore. Tutti i rispondenti che hanno provato dolore nelle ultime 24 ore hanno assunto trattamento antidolorifico, nel 74% dei casi si è trattato dell’assunzione di farmaci non oppioidi.
Il 58% dei 91 soggetti che hanno affermato di aver provato dolore nelle ultime 24 ore, è di sesso femminile. Le fasce di età che hanno comunicato livelli di dolore più elevati, sono: 61-70anni, con il 22% dei soggetti; 71-80anni, con il 25% dei soggetti; 81-90 anni, con il 21% dei soggetti.
Al momento dell’intervista il 63% del campione ha dichiarato un dolore ≤ 5, su una scala da 0 a 10. L’87% dichiara di aver provato un dolore ≥ 5 nel corso delle ultime 24 ore così come il 60% afferma di aver avuto un dolore medio nelle ultime 24 ore ≥ 5.
Dai dati non è emersa una UU.OO, in particolare, con un’intensità maggiore di dolore; ma in generale risulta che le UU.OO chirurgiche (chirurgia generale, ortopedia, urologia, ginecologia) hanno una prevalenza maggiore di dolore ≥ a 5, cioè i pazienti chirurgici hanno comunicato livelli di dolore più alti.
Come è possibile vedere dalla Figura 1, più del 50% del campione dichiara che il dolore interferisce in buona parte con le attività di vita generale, con l’abilità di camminare e con il sonno; circa il 50% del campione dichiara che il dolore interferisce in buona parte con l’umore; meno del 50% del campione dichiara che il dolore interferisce nella relazione con le altre persone.

Soddisfazione per il trattamento del dolore
L’84% dei pazienti ha dichiarato dei livelli di soddisfazione ≥ 4, su una scala da 0 a 5 per il trattamento complessivo del dolore mentre, rispettivamente il 90% e l’87% riferisce livelli di soddisfazione ≥ 4 per l’assistenza infermieristica ricevuta e per il trattamento medico (Figura 2). Le cause di non completa soddisfazione da parte dei pazienti sono legate all’inefficacia dei farmaci, alla poca disponibilità e assistenza da parte dell’équipe sanitaria e dal ritardo del trattamento antidolorifico ricevuto, rispetto alla richiesta.

Convinzioni sulla gestione del dolore
È stato chiesto ai pazienti di esprimere il grado di accordo rispetto a sette convinzioni erronee riguardanti la gestione del dolore, su scala numerica a 6 punti, da 0 (per niente d’accordo) a 5 (molto d’accordo):

1. I farmaci per il dolore non possono controllarlo completamente.
2. Le persone diventano facilmente dipendenti dai farmaci per il dolore.
3. Un buon paziente evita di parlare di dolore.
4. È più facile riprendersi dal dolore che dagli effetti collaterali dei farmaci per il dolore.
5. Le lamentele per il dolore potrebbero distrarre il medico dal trattare la mia malattia sottostante.
6. I farmaci per il dolore dovrebbero essere “risparmiati” nel caso il dolore peggiori.
7. Provare dolore significa che la malattia è peggiorata.

Le affermazioni che hanno avuto come maggioranza “molto d’accordo” sono la b, con il 51,6% e la d, con il 45,1%. Mentre per le altre cinque affermazioni si evidenzia un forte disaccordo.

Discussione e conclusioni
Confrontando i risultati ottenuti dall’indagine con i dati in letteratura si notano molte similitudini. In generale la prevalenza del dolore varia dal 19% al 57%, e i soggetti più colpiti sono le donne e gli anziani; la prevalenza rilevata nell’A.O. Ospedale di Circolo di Melegnano è del 34% (Figura 3), il 58% dei soggetti che hanno provato dolore è di sesso femminile e la fascia di età più colpita è tra i 71-80 anni.

In linea con lo studio di Costantini et al. emerge che non vi è un reparto o una condizione specifica correlata all’alta prevalenza di dolore non controllato, ma interessa tutti i gruppi di pazienti ospedalizzati con prevalenza variabile (6).
Dai dati si nota che anche se al momento dell’intervista il dolore nell’Azienda è controllato, in quanto meno della metà dei soggetti che hanno risposto all’intervista ha provato un dolore ≥5, comunque più della metà dei soggetti ha provato un dolore peggiore e un dolore medio di valore ≥ 5, quindi severo o moderato, ciò denota che nell’Azienda nelle 24 ore il dolore non è completamente controllato. Il dato è facilmente motivabile in quanto è impossibile riscontrare sempre l’assenza di dolore, il compito dei professionisti sanitari è quello di intervenire se si presenta per alleviarlo e nei casi in cui invece è possibile, come per esempio nel post-operatorio, pianificare atti preventivi.
Anche i livelli di soddisfazione non sono attribuibili ad una U.O. ma risultano essere disomogenei; comunque in generale i pazienti ricoverati affermano di essere più soddisfatti che insoddisfatti. Una migliore qualità delle cure è data da una prevalenza significativamente ridotta del dolore nei pazienti istituzionalizzati e da livelli più alti di soddisfazione del paziente (7,9).
Rispecchiando i dati in letteratura i farmaci antidolorifici più somministrati in Azienda sono i non-oppioidi (3,4).
Nonostante i passi avanti fatti sull’educazione e l’informazione al paziente si sono riscontrate convinzioni erronee sul dolore ancora radicate nel pensiero comune, quindi è necessario incrementare gli sforzi per far comprendere al paziente che non deve nascondere il suo dolore ma manifestarlo in modo da trattarlo nel miglior modo possibile (3).
Le attività su cui il dolore incide di più, secondo l’indagine, sono le attività di vita generale, il camminare e il sonno; secondo uno studio di Milgrom et al. l’intensità più alta di dolore è stata riferita rispettivamente nelle attività di tossire; muoversi o girarsi nel letto; alzarsi da una sedia o camminare; respirare profondamente o usare lo spirometro incentivante; e a riposo, sdraiato a letto o seduto su una sedia (10). Il dolore risulta essere altamente invalidante in chi ne soffre, influenzando la sua sfera psicologica, la vita sociale e lavorativa e di conseguenza anche la sua situazione economica (3,4,11).
Una corretta valutazione del dolore incide sulla salute stessa del paziente migliorando gli esiti di guarigione (10).
Oltre alle terapie farmacologiche vi sono anche metodi non farmacologici per controllare il dolore, dall’indagine i più usati sono: la distrazione e la preghiera; in letteratura ne troviamo molti altri, alcuni sono: l’applicazione di calore e di freddo, gli esercizi di respirazione profonda, la distrazione (lettura, musica, tv) e le strategie psicologiche come le tecniche di rilassamento, l’immaginazione guidata o la musicoterapia; che migliorano gli effetti della terapia antalgica e riducono i livelli di ansia (12).
I dati dell’indagine hanno mostrato infatti che nell’azienda si fa poco uso di metodi non farmacologici, punto su cui si dovrebbe intervenire per migliorare la gestione del dolore.

Bibliografia
1. Ramazzina A., Pognani C. Studio osservazionale retrospettivo sulla gestione del dolore postoperatorio in cardiochirurgia. L’infermiere 2011. Disponibile all’indirizzo: http://goo.gl/Go8mnm
2. Rubentini BC (Coordinatore scientifico, Pinotti M (Coordinatore organizzativo) Progetto Macondo: valutazione degli esiti per i pazienti della presa in carico del dolore. 2010. Disponibile online: http://goo.gl/vfXhKc
3. Moulin DE, Clark AJ, Speechley M, Morley-Forster PK. Chronic pain in Canada–prevalence, treatment, impact and the role of opioid analgesia. Pain Res Manag J. 2002; 7(4): 179–84.
4. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10(4): 287–333.
5. Johannes CB, Le TK, Zhou X, Johnston JA, Dworkin RH. The prevalence of chronic pain in United States adults: results of an Internet-based survey. J Pain Off J Am Pain Soc 2010; 11(11): 1230–9.
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11. Florio M, Bilora F. Il dolore nell’anziano con demenza grave: la scheda Noppain a confronto con la valutazione tradizionale. L’infermiere 2011. Disponibile online:: http://goo.gl/7QoiIh
12. Brown D. A literature review exploring how healthcare professionals contribute to the assessment and control of postoperative pain in older people. J Clin Nurs 2004; (6B): 74-90.