Introduzione
Nel corso del secolo passato la gestione della ferita ha subito innovazioni importanti e continue. Fino agli anni ’70 si riteneva che l’accelerazione del processo di guarigione dele ferite fosse favorita dal mantenimento di un ambiente “secco” nel microambiente della lesione. Studi successivi hanno dimostrato che l’ambiente migliore è invece quello “umido” e sono stati proposti nella medicazione l’utilizzo di materiali come polietilene e poliuretano.
Arriviamo all’attualità con l’impiego di prodotti come idrocolloidi, idrogel ecc. e della Vacuum Assisted Closure Therapy (VAC Therapy).
Il primo utilizzo della VAC Therapy in campo sanitario, quale strumento per il trattamento delle fratture aperte in stadio avanzato o ferite gravi o complesse, risale al 1993.
Il sistema si basa sull’utilizzo di un device che funge da unità di aspirazione, in grado di generare una pressione negativa topica nei confronti della ferita.
Le azioni positive che il device produce sul processo di guarigione sono principalmente:
• la creazione di un ambiente ostile alla crescita di batteri;
• l’agevolazione del riavvicinamento dei lembi di cute lesa e la ricomparsa del tessuto di granulazione, favorendo il processo di rimarginazione tessutale;
• l’aspirazione dei fluidi secreti dalla ferita che evita la macerazione della lesione.
Descrizione del caso clinico
Storia clinica: paziente di sesso maschile di sessanta anni, diabetico in inadeguato controllo glicemico, affetto da piede diabetico e sottoposto ad asportazione di un dito del piede. Durante il decorso post operatorio si sviluppa un’infezione all’interno della ferita e nelle prossimali. Viene pertanto ritenuto necessario procedere all’amputazione delle altre quattro dita residue.
Il processo settico e l’inadeguato controllo glicemico ostacolano la corretta riparazione tessutale, pertanto la ferita chirurgica non giunge a completa rimarginazione (Figura 1). Il paziente, quindi, che inizialmente era stato sottoposto a trattamento ambulatoriale, viene ricoverato nel reparto “Malattie infettive”.
Segni e sintomi
La ferita presenta bordi arrossati e al suo interno vi è un’elevata presenza di fibrina. Dalla ferita viene emanato un odore pungente, tipico delle lesioni infette.
Esami di laboratorio e strumentali
Si provvede ad effettuare un eco-color-Doppler arterioso dell’arto inferiore destro che documenta una discreta funzionalità del letto vascolare. Si procede quindi ad ottimizzazione del profilo glicemico. Viene quindi prelevato un tampone dalla lesione in modo da isolare l’agente patogeno causa dell’infezione ed avviare una corretta terapia antibiotica. Vengono quindi prelevate emoculture.
Risultati
Le medicazioni effettuate inizialmente in regime ambulatoriale con metodi tradizionali (garze iodoformiche) non avevano favorito la rimarginazione tessutale, né avevano sortito particolari effetti benefici sui segni di flogosi presenti.
Il paziente pertanto è stato ospedalizzato e il vulnologo ha deciso di trattare la ferita con l’applicazione della VAC Therapy. Per coprire la lesione, al posto delle spugnette standard sono state utilizzate spugnette contenenti ioni di argento, collegate alla VAC. La medicazione è sostituita con una frequenza di due volte a settimana. Durante la sostituzione della medicazione si è proceduto a detersione della lesione e disinfezione con iodiopovidone. Prima di ogni medicazione viene eseguita la toilette chirurgica per rimuovere la fibrina formatasi. Già dopo la prima medicazione (Figura 2) sono stati osservati i primi miglioramenti, con riduzione in particolare della quantità di fibrina. Dopo due settimane (Figura 3) risultati eccellenti: presenza di fibrina in minima quantità ed ampia ricomparsa del tessuto di granulazione. La ferita è evidentemente avviata alla guarigione.
Discussione
È interessante notare come l’utilizzo della VAC Therapy sia risultato particolarmente efficace avendo apportato miglioramenti visibili nell’arco di due settimane ed avendo successivamente determinato la completa guarigione di una lesione preoccupante, infetta e fortemente infiammata.
Indubbiamente la VAC Therapy rappresenta una tecnica ottimale per portare a chiusura le lesioni di continuo della cute croniche e difficili.
Il conseguimento di un risultato ottimale sembrerebbe essere stato favorito dalla creazione di un ambiente confortevole attorno al paziente. La presenza e l’affetto dei familiari e la disponibilità del personale hanno fatto sì che il degente non cedesse alla depressione e fosse collaborativo.
L’infermiere durante il trattamento ha avuto un ruolo di rilevante importanza e non solo nella gestione della parte non chirurgica della medicazione della ferita.
In situazioni come quella descritta il paziente ha ridotte capacità di movimento, perciò l’équipe infermieristica si è prodigata anche nel ridurre il disagio mobilizzandolo. Al fine di prevenire ulteriori complicanze, come lesioni da decubito; l’infermiere ha inoltre controllato ad intervalli regolari il posizionamento nel letto, il cambio della postura, l’igiene del paziente ed ha consapevolizzato i suoi familiari su detti rischi.
Ringraziamenti
Ringrazio il dottor Raffaele Trulli sia per la sua umanità che per la disponibilità. oltre che per avermi consentito di seguire questo caso clinico.
Ringrazio il paziente che ha dato il consenso per lo studio di questo caso clinico.