Dolore, agitazione e delirio sono molto comuni tra i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva (ICU), il riconoscimento e la gestione di questi tre problemi sono sempre stati affrontati dal personale sanitario principalmente con l’uso di sedativi ed analgesici.
L’ICU delirium è una complessa sindrome psichiatrica che si presenta principalmente con disturbi della coscienza, della percezione sensoriale, alterazione del ciclo sonno/veglia con modificazione dei ritmi circadiani, con un andamento fluttuante nel tempo; l’ICU delirium soprattutto nei pazienti critici è comune e molto stressante, può colpire un elevato numero di persone che varia dal 30% all’80% dei ricoverati nelle ICU (1).
La corretta diagnosi è importante perché il non trattamento comporta numerosi rischi per i pazienti, come aumento dei tempi di ventilazione e quindi di degenza, complicanze molto gravi fino all’aumento della mortalità tra chi lo sviluppa, e anche un notevole aumento dei costi assistenziali (2,3).
L’American Psychiatric Association ha definito nel DSM IV- TR i criteri per diagnosticare l’ICU delirium ed uno degli obiettivi principali è stato quello di uniformare anche il termine che definisce questa patologia, considerando che i numerosi appellativi utilizzati aumentano la confusione del personale sanitario (“Psicosi da ICU”, “Sindrome da ICU”, “Stato Confusionale Acuto”, “Encefalopatia”,“Insufficienza Cerebrale Acuta”).
Il delirio ha un’eziologia facilmente rintracciabile ed è causato da un’alterazione delle normali funzioni cerebrali. Sono fattori predisponenti all’ICU delirium l’età avanzata, la demenza, patologie cerebrali degenerative (come per esempio la Sindrome di Alzheimer), patologie cerebrali, alcolismo, abuso di droghe, stati settici severi, tumori e/o malformazioni cerebrali (4).
Esistono anche fattori fisici/strutturali che possono indurre e/o aumentare le disfunzioni cerebrali tra i quali il principale è il dolore, ma anche il prolungato allettamento a causa della patologia, l’impossibilità di comunicare dovuta ai presidi come i tubi naso/endotracheali, l’astinenza da farmaci come sedativi ed antidolorifici, la deprivazione del sonno (causata dai ritmi lavorativi in ICU, con luci che spesso restano accese anche di notte e dai rumori/allarmi di monitor e ventilatori automatici) (5).
Il rapporto tra dolore e l’ICU delirium è complesso; l’uso di protocolli per gestire il dolore ha dimostrato di ridurne la gravità e la durata, ma non l’incidenza. In ambito perioperatorio, il dolore non trattato e l’analgesia inadeguata, sono altri fattori di rischio da tenere in considerazione. Mentre il dolore non gestito o prolungato può causare agitazione e confusione, l’uso di alcuni antidolorifici (soprattutto alcuni oppioidi come la meperidina), può precipitare o prolungare la durata del delirio (6).
L’obiettivo dei professionisti operanti nelle ICU, per migliorare la qualità delle cure degli assistiti, deve essere indirizzato verso una corretta valutazione del dolore scegliendo una idonea scala di valutazione tra le numerose presenti (7); allo stesso modo per riconoscere precocemente la sindrome delirante sia il personale infermieristico che medico senza formazione psichiatrica, come dimostrato recentemente da Mistarz nel 2011, deve utilizzare delle apposite scale di valutazione (8) e non fidarsi solo della propria esperienza.
Gian Domenico Giusti
Infermiere A.C.U.T.I. (Area Critica Unità di Terapia Intensiva); Azienda Ospedaliera di Perugia;
P.O. S. Maria della Misericordia
giustigiando@libero.it
Bibliografia
1. Salluh JI, Soares M, Teles MJ, Ceraso D, Raimondi N et al. Delirium epidemiology in Critical Care (DECCA): an International study. Critical Care 2010,14:R210
2. Pisani MA, Kong SYJ, Kasl SV, Murphy TE, Araujo KLB, Van Ness PH. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:1092–1097
3. Awissi DK, Bégin C, Moisan J, Lachaine J, Skrobik Y. I-SAVE Study: Impact of Sedation, Analgesia, and Delirium Protocols Evaluated in the Intensive Care Unit: An Economic Evaluation. Ann Pharmacother. 2012 Jan;46(1):21-28.
4. Bergeron N, Skrobik Y, Dubois MJ. Delirium in critically ill patients. Crit Care 2002, 6:181-182
5. Arend E, Christensen M. Delirium in the intensive care unit: a review. Nurs Crit Care. 2009 May-Jun;14(3):145-54
6. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, Marquis F,et al. Protocolized Intensive Care Unit Management of Analgesia, Sedation, and Delirium Improves Analgesia and Subsyndromal Delirium Rates Anesth Analg 2010;111:451–63
7. Latina R, Pucci A, D’Angelo D, Mastroianni C, Diodato A, et al. La valutazione del dolore: un parametro vitale necessario. Pain Nursing Magazine 2012; 1(1):22-29
8. Mistarz R. Elliott S, Whitfield A, Ernest D. Bedside nurse-patient interactions do not reliably detect delirium: An observational study. Aust Crit Care 2011;24 (2)126-132