INTRODUZIONE
Il dolore osteo-articolare rappresenta un sintomo molto frequente in età pediatrica, interessando circa il 15% dei bambini in età scolare (1-3).
I dolori osteoarticolari possono interessare articolazioni o segmenti ossei. Nel caso di un bambino con dolore articolare è necessario capire se si tratta di un’artralgia “semplice”, ovvero di dolore non associato ad alcun sintomo articolare obiettivabile, o di una vera e propria artrite. Per artrite si intende quando è presente tumefazione articolare e/limitazione funzionale dell’articolazione e/ segni di rubor e calor. In entrambi i casi (artralgia e artrite) è possibile il coinvolgimento di una o più articolazioni, così da distinguere forme monoarticolari, oligoarticolari o poliarticolari. Analogamente, i dolori ossei possono essere localizzati o diffusi. Ai fini diagnostici, quindi, verranno analizzati: la sede del dolore, l’associazione o meno del dolore articolare a segni di flogosi, il numero delle articolazioni coinvolte e la localizzazione o meno del dolore osseo, ispirandosi quindi in larga misura ai criteri classificativi dell’artrite idiopatica giovanile (AIG):
- artralgie: monoarticolari o diffuse
- artriti: monoarticolari, oligoarticolari o poliarticolari
- dolori ossei: localizzati o diffusi
ARTRALGIE
Quando ci troviamo di fronte ad artralgie in assenza di segni di artrite, dobbiamo valutare se il dolore interessa una sola o più articolazioni.
Nell’artralgia monoarticolare le possibili diagnosi da considerare sono essenzialmente da causa traumatica, la sinovite dell’anca, la necrosi asettica (morbo di Perthes, malattia di Osgood-Shattler) e l’epifisiolisi.
Lesioni traumatiche possono verificarsi a carico di qualunque articolazione e l’orientamento diagnostico è facile quando il bambino o i genitori assistono all’evento traumatico. I traumi articolari sono frequenti soprattutto in età prescolare e nell’adolescente. Se una lesione traumatica è lieve avremo un’artralgia isolata, mentre laddove il trauma è di rilievo, si associa solitamente a tumefazione articolare.
Dolore e limitazione nei movimenti attivi e passivi dell’articolazione coxofemorale con zoppia sono caratteristicamente presenti nella coxite benigna o artrite transitoria dell’anca; è quasi sempre monolaterale e non si accompagna ad altri sintomi o segni. L’ecografia può svelare la presenza di un versamento endoarticolare, mentre la radiografia, se eseguita per escludere altre patologie, può mettere in evidenza l’incremento dello spazio articolare causato dalla presenza del versamento (4,5).
Anche il morbo di Perthes, o necrosi asettica dell’epifisi femorale prossimale, di regola monolaterale, si manifesta con dolore all’anca che si accentua con il carico o nei movimenti di intrarotazione associandosi a zoppia. In questi casi, la radiografia dell’articolazione coxofemorale mostra alterazioni caratteristiche del nucleo epifisario, eccetto che nelle fasi iniziali (6).
La stessa epifisiolisi, o lesione della cartilagine di accrescimento prossimale del femore, spesso seguita da slittamento dell’epifisi con alterazione dei rapporti tra testa e collo femorale, si manifesta con un quadro clinico molto simile a quello del morbo di Perthes e viene diagnosticata grazie alla radiografia delle articolazioni coxo-femorali (7).
La malattia di Osgood-Shattler, o necrosi asettica della tuberosità tibiale anteriore, è caratterizzata da dolore a livello della tuberosità tibiale che si accentua con l’esercizio e in particolare con l’inginocchiamento; spesso il dolore viene riferito alla articolazione del ginocchio. La diagnosi è essenzialmente clinica: intensa dolorabilità alla pressione della tuberosità tibiale (8).
Gli accertamenti di laboratorio non sono di alcuna utilità nella diagnosi delle artralgie monoarticolari.
Quando le artralgie coinvolgono più articolazioni (artralgie diffuse) la diagnosi differenziale è più complessa e bisogna partire innanzi tutto dal quadro clinico: condizioni generali del bambino, presenza o meno di febbre, esame obiettivo generale. Se la clinica ci orienta verso un possibile coinvolgimento sistemico, allora si deve ricorrere subito ai più semplici esami di laboratorio: emocromo e indici di flogosi. L’eventuale positività degli indici di flogosi o il riscontro di anomalie all’esame emocromocitometrico (anemia, leucopenia o spiccata leucocitosi, piastrinopenia) impongono con urgenza approfondimenti diagnostici volti a escludere una patologia onco-ematologica o di interesse reumatologico (lupus eritematoso sistemico, malattia reumatica). Le infezioni virali sono un’altra condizione nella quale il dolore articolare diffuso è frequente, spesso associato a esantema (parvovirus B19, rosolia), viceversa artralgie diffuse, che interessano soprattutto le giovani adolescenti, sono assai evocative di fibromialgia, una sindrome dolorosa idiopatica, caratterizzata da dolore spontaneo e diffuso a livello muscolo-scheletrico e dalla presenza di particolari tender points (punti la cui stimolazione pressoria determina l’insorgenza di dolorabilità elettiva) (9). Infine, artralgie diffuse si possono riscontrare nei soggetti che presentano una ipermobilità articolare, dovuta a iperlassità legamentosa, diagnosticabile clinicamente sulla base di criteri clinici (10).
Al fine di una corretta diagnosi differenziale tra le condizioni appena citate, è dunque fondamentale acquisire alcune informazioni anamnestiche relative all’andamento del dolore nel corso della giornata o alla presenza di eventuali disturbi comportamentali o instabilità emotiva o disturbi del sonno in giovani adolescenti (elementi evocativi di una fibromialgia).
ARTRITI
Se l’artralgia si associa a tumefazione articolare, siamo autorizzati a parlare di artrite, la cui gestione è totalmente diversa. Anche in questo caso, tuttavia, assume importanza il numero di sedi coinvolte, distinguendo così le forme monoarticolari da quelle oligoarticolari e poliarticolari.
Le artriti monoarticolari sono certamente quelle di più frequente osservazione in età pediatrica e coinvolgono di regola una delle grandi articolazioni: ginocchio, caviglia, gomito, polso, anca.
La causa più frequente di artrite monoarticolare è l’artrite idiopatica giovanile (AIG) (11, 12), che insorge in maniera subdola e coinvolge una o più articolazioni. In questa condizione il dolore e l’impaccio articolare sono tipicamente massimi al risveglio con progressivo miglioramento nel corso della giornata. L’articolazione è tumefatta in misura variabile ed è generalmente poco dolente, con cute sovrastante leggermente calda ma non arrossata. Di regola non sono presenti sintomi sistemici come astenia o febbre. In questi casi è prioritaria l’esecuzione dell’esame oftalmologico mediante lampada a fessura (camera anteriore dell’occhio) per rivelare un’eventuale iridociclite, spesso asintomatica, che, se presente, va immediatamente trattata. Nessun accertamento di laboratorio può confermare la diagnosi di AIG, che rimane essenzialmente di esclusione e si basa sulla persistenza dell’artrite dopo 6 settimane dall’esordio. È opportuno verificare la positività degli anticorpi antinucleo (ANA), frequente nei bambini, soprattutto se di sesso femminile e con AIG monoarticolare, perché a maggior rischio di iridociclite. Il fattore reumatoide (FR) è positivo soltanto nell’1% dei casi di AIG poliarticolare ed è quindi inutile ai fini della diagnosi nelle forme monoarticolari.
L’artrite settica è più frequente nei bambini nei primi due anni di vita ed è causata da un’infezione batterica intra-articolare, talvolta veicolata da un corpo estraneo (per esempio, una spina conficcata in una articolazione) ma più spesso di origine ematogena. L’articolazione in questi casi è particolarmente infiammata (tumefatta, estremamente dolente e dolorabile, sovrastata da cute molto calda e arrossata) e si associano sintomi sistemici (febbre). Agli esami di laboratorio risulteranno una leucocitosi neutrofila con innalzamento degli indici di flogosi, mentre la conferma diagnostica viene dalla coltura del liquido sinoviale ottenuta mediante artrocentesi e dall’emocoltura; utile l’esecuzione di una scintigrafia ossea dal momento che i primi segni radiografici di coinvolgimento osseo compaiono solo molto tardivamente. Il trattamento è antibiotico per via parenterale (13,14).
L’artrite reattiva (15,16), causata da una infezione localizzata in una sede diversa e distante dall’articolazione colpita (infezioni a carico dell’apparato intestinale, respiratorio, genito-urinario), è caratterizzata da un esordio e da una obiettività variabili, potendo simulare sia un’artrite settica, sia una artrite idiopatica giovanile. Nell’ambito dell’artrite reattiva rientra l’artrite post-streptococcica (17,18), monoarticolare o oligoarticolare, che si distingue dall’artrite della malattia reumatica in quanto non migrante e scarsamente sensibile alla somministrazione di salicilati. Si tratta in realtà di un’entità nosografica di incerta collocazione, ai limiti con le forme atipiche di malattia reumatica, tanto che è spesso difficile decidere se praticare o meno profilassi penicillinica.
Altre artriti monoarticolari sono assai meno frequenti. Fra queste si ricordano: l’artrite tubercolare (19), più spesso a carico di ginocchia o polsi, in cui l’esordio è solitamente subdolo e il dolore articolare viene accentuato dallo sforzo; l’artrite dei pazienti affetti da emofilia (20), con emartri ricorrenti a carico soprattutto di ginocchia, gomiti e caviglie che si manifestano già nel primo anno di vita.
Come sempre, l’anamnesi resta l’elemento più importante nell’orientamento diagnostico, anche relativamente alle caratteristiche del dolore: ci orienteremo infatti verso un’AIG se i dolori e l’impaccio motorio sono massimi al risveglio e vanno diminuendo nel corso della giornata, verso una forma settica se la dolorabilità è estrema; viceversa un’impotenza funzionale modesta senza segni di flogosi articolare e con scarsa dolorabilità locale sono evocativi di una artrite idiopatica giovanile.
Le artriti oligoarticolari coinvolgono prevalentemente le grandi articolazioni e si riscontrano nell’AIG oligoarticolare, nelle artriti reattive e virali e nella malattia reumatica. Possono presentarsi in forma migrante, come nella febbre reumatica, nelle artriti virali e nella malattia di Lyme; la forma oligoarticolare della AIG (12, 21), invece, presenta un quadro clinico sovrapponibile a quello della forma monoarticolare, con articolazioni scarsamente dolenti e dolorabili, con impotenza funzionale di grado lieve.
La febbre reumatica (FR) (22,23) può venire considerata tra le forme oligoarticolari in quanto interessa di regola poche articolazioni (soprattutto le grandi articolazioni degli arti superiori e degli arti inferiori), che appaiono improvvisamente tumefatte, calde, intensamente dolenti e dolorabili; l’artrite è caratteristicamente migrante da una articolazione all’altra e spesso si associa febbre elevata, con possibilità di coinvolgimento cardiaco (cardite reumatica). Nessun accertamento strumentale o di laboratorio è diagnostico e per la diagnosi vengono utilizzati criteri specifici (criteri di Jones). Tuttavia, gli indici di flogosi sono molto elevati, solitamente sono presenti valori crescenti (in almeno due determinazioni consecutive) del TAS, con eventuale positività del tampone faringeo per streptococco beta-emolitico di gruppo A ed è opportuna una pronta valutazione cardiologia con ECG ed ecocardiogramma.
La più frequente tra le artriti poliarticolari è quella riscontrabile nell’AIG (24), che interessa tipicamente le articolazioni interfalangee delle dita delle mani e dei piedi e le articolazioni temporo-mandibolari, in quest’ultimo caso evolvendo spesso nel tempo verso una micrognazia. Le caratteristiche dell’artrite sono sovrapponibili a quelle della forma oligoarticolare, con indici di flogosi però solitamente elevati. Quando il fattore reumatoide è positivo (1-2% dei casi) il decorso clinico e la prognosi sono simili all’artrite reumatoide dell’adulto. Gli esami strumentali (Rx) sono utili nelle fasi avanzate di malattia per evidenziare la presenza di erosioni ossee.
DOLORI OSSEI
Anche i dolori dei segmenti ossei possono essere localizzati oppure diffusi.
Il dolore osseo dell’osteoma osteoide (25) è di solito molto caratteristico: soprattutto notturno, si accentua con il riposo e viene riferito in un punto molto preciso, in corrispondenza dei segmenti ossei che più frequentemente sono sede del tumore benigno. La conferma diagnostica può venire dalla radiografia che, tuttavia, spesso non è in grado di svelare la piccola massa tumorale che invece viene sempre evidenziata come un’area di ipercaptazione dalla scintigrafia.
I dolori di crescita (26) sono caratteristicamente crampiformi, tipicamente notturni, localizzati quasi costantemente agli arti inferiori, bilateralmente; l’intensità può essere tale che il bambino si sveglia piangendo. Il dolore si risolve tipicamente con un massaggio, con l’applicazione di una pomata, di impacchi oppure con la somministrazione di un blando antidolorifico (paracetamolo). Interessano in egual misura maschi e femmine tra i 4 e i 12 anni e di regola si risolvono spontaneamente con l’età, non richiedendo alcun tipo di accertamento. L’origine è verosimilmente psicogena e solo nei casi più impegnativi (o vissuti come tali dalla famiglia) possono rendersi necessari tutti gli accertamenti strumentali e di laboratorio necessari per escludere altre patologie.
L’osteomielite (14,27), infezione ossea di solito batterica, è più spesso di origine ematogena, originando da una frattura, da una puntura d’insetto o da una artrite settica contigua. Può colpire sia le diafisi sia le metafisi e le epifisi delle ossa lunghe. Clinicamente il segmento osseo interessato è marcatamente dolente e dolorabile con impotenza funzionale assoluta, ricoperto da cute calda e arrossata. L’osteomielite, così come l’artrite settica, costituisce un’urgenza diagnostica e terapeutica.
Il granuloma eosinofilo (28), tumore benigno, colpisce soprattutto maschi tra i 5 e i 10 anni di età ed è localizzato prevalentemente alle ossa del cranio, alle vertebre, pelvi e diafisi del femore. Il paziente generalmente riferisce dolore in corrispondenza del segmento interessato che talvolta appare tumefatto.
Tumori maligni dall’apparato osteoarticolare che rappresentano il 5-10% di tutte le neoplasia in età pediatrica, possono essere causa di dolore osseo localizzato: l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing (29) sono i più frequenti. Il primo colpisce soprattutto bambini nei periodi di maggiore accrescimento staturale e origina nel midollo osseo, a livello metafisario, soprattutto vicino alle ginocchia, femore distale, tibia prossimale, omero prossimale. Il sarcoma di Ewing è il più maligno, colpisce più frequentemente maschi nella seconda decade di vita ed è localizzato a livello delle diafisi delle ossa lunghe, coste, bacino e vertebre.
In ultima analisi, di fronte a un bambino con dolori ossei localizzati, vanno anzitutto individuate le caratteristiche cliniche dei dolori di crescita. Se il quadro clinico è invece compatibile con un diverso orientamento diagnostico, meglio avviare il bambino a un centro ospedaliero specializzato per gli accertamenti del caso (scintigrafia, TC, RMN, …).
I dolori ossei diffusi si accompagnano spesso alle artralgie diffuse, con cui condividono le stesse cause organiche e non organiche. In particolare, tra le condizioni organiche, possono causare dolori ossei diffusi la leucemia e il neuroblastoma, assai più raramente l’osteomielite multifocale (30), caratterizzata da ricorrenti episodi di osteomielite simile a quella di origine batterica ma in realtà sterile; l’eziologia è a tutt’oggi sconosciuta.
CONCLUSIONI
Le cause del dolore ostearticolare in pediatria sono svariate e nella maggior parte dei casi non di tipo reumatologico. Una corretta e approfondita anamnesi e un esame obiettivo completo aiutano nel formulare una ipotesi diagnostica. È importante trovare la causa per poi affrontare nel modo più corretto la terapia. La gestione del dolore, e non solo quello osteoarticolare in età pediatrica, è un tema assolutamente attuale e con non poche problematiche, che tuttavia si sono significativamente ridotte negli ultimi anni, grazie anche a una nuova sensibilizzazione sul tema (31).
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