Introduzione
La disabilità intellettiva (DI) è un disordine dello sviluppo neurologico, che colpisce il 3% della popolazione (1). Le persone con DI presentano un rischio maggiore di provare dolore (2–9) a causa delle loro condizioni cliniche, come ad esempio ridotti livelli di attività fisica, aumento del rischio di lesioni accidentali, ridotta partecipazione nelle decisioni riguardanti la salute, ridotto utilizzo di servizi per la gestione del dolore (2–7), comorbilità cliniche tra cui un aumento della prevalenza dei disturbi muscoloscheletrici (2). A causa della loro ridotta capacità di comunicare, spesso il sintomo non viene adeguatamente trattato (2,3,5,10–12). Le scale di autovalutazione sono viste come il “gold standard” nella valutazione del dolore (2,13), ma non possono essere utilizzate nei pazienti con DI grave (2). Infatti a causa dei problemi comunicativi, la tecnica migliore per la valutazione del dolore in questa tipologia di paziente è l’osservazione diretta e l’interpretazione del loro comportamento (3,14). Ad oggi, in lingua italiana non esistono strumenti validati, specifici per questa tipologia di paziente in età adulta: solitamente vengono utilizzati strumenti per la valutazione del dolore in pazienti con diagnosi di Demenza, come ad esempio la scala PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia). In altre lingue sono tuttavia presenti altre scale, tra cui la NCAPC (Non-Communicating Adult Pain Checklist). Questa scala è difficile da utilizzare nella pratica clinica, poiché è composta da un elevato numero di item e la compilazione comporta quindi un notevole dispendio di tempo da parte dell’operatore. La scala Revised FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and consolability) è invece uno strumento più agile, ed è stata da noi validata in italiano su bambini con DI (15). Prevede rilevazioni riguardanti l’espressione facciale, la postura delle gambe, la mobilità, le caratteristiche del pianto e la possibilità di consolare il paziente che prova disagio o dolore. Se la Revised FLACC si dovesse dimostrarsi adeguata anche nei pazienti adulti, che in considerazione delle loro caratteristiche cliniche possono essere paragonabili ai soggetti di età anagrafica inferiore, si otterrebbe la possibilità di utilizzare un solo strumento per tutta la popolazione con Disabilità Intellettiva grave.
Questo studio ha lo scopo di verificare l’ipotesi che la scala sia adatta anche ai pazienti adulti con disabilità intellettiva grave.
Materiali e metodi
È stato condotto uno studio osservazionale prospettico, su campione di convenienza costituito da tutti gli ospiti maggiorenni, con diagnosi di DI grave o gravissima dell’Istituto Sacra Famiglia di Cesano Boscone, ricoverati dall’1 settembre al 31 ottobre 2015.
Il dolore in questi pazienti è stato rilevato simultaneamente da due operatori adeguatamente formati (laureanda in Infermieristica e infermiera della struttura esperta nella rilevazione del parametro, primo autore della pubblicazione sulla R-FLACC nei bambini). In particolare, l’infermiera era stata autrice del lavoro di validazione della scala su pazienti pediatrici, ed ha formato la studentessa sia all’osservazione dei pazienti tramite tirocinio dedicato, sia all’utilizzo della scala.
I due rilevatori hanno condotto le osservazioni in modo indipendente l’uno dall’altro, utilizzando per ogni rilevazione la R-FLACC nella stessa versione utilizzata per i bambini, e la PAINAD, validata in italiano (16) e già da tempo in uso presso la struttura. Prima dello studio sui bambini, dagli autori originali della scala era stato ottenuto il permesso di procedere alla traduzione e all’utilizzo. Per ridurre il rischio di bias e il margine d’errore nell’applicazione delle scale, entrambi gli strumenti sono stati applicati ad un campione preliminare di 4 soggetti, analogamente a quanto fatto con i pazienti pediatrici. Dopo tali rilevazioni, i due valutatori si sono confrontati per uniformare criteri e modalità di attribuzione dei punteggi. Le osservazioni sono state condotte preferibilmente durante lo stato di veglia dei pazienti, in accordo con lo studio originale (15). Per ogni paziente sono state effettuate, quando possibile, due rilevazioni: è stato condotto un accertamento basale, con paziente a riposo, o assenza di dolore certificato dalla PAINAD (punto di riferimento provvisorio) o comunque a distanza di almeno 20 minuti da ogni procedura potenzialmente dolorosa; si è poi effettuata una rilevazione discriminante, entro dieci minuti dalla valutazione basale in caso di dolore giudicato grave dalla R-FLACC mentre in caso di assenza di dolore o dolore lieve/moderato, entro 60 minuti.
È stata valutata la consistenza interna della R-FLAC, tramite calcolo del coefficiente alfa di Cronbach, e la validità concorrente della R-FLACC rispetto alla PAINAD, tramite classificazione e confronto dei livelli di dolore rilevati con ciascuno dei due strumenti, secondo i criteri fissati dai rispettivi autori originali. Per tale confronto si è utilizzato un coefficiente di correlazione rho di Spearman, correlando le due scale. Si è inoltre valutata la capacità discriminante della R-FLACC rispetto alla PAINAD in termini di sensibilità e specificità. Infine, si è accertata la stabilità test-retest con il test di Wilcoxon per campioni appaiati. Le analisi sono state condotte con il software SAS Studio 3.4. Lo studio si è svolto tra luglio e ottobre 2015, in ottemperanza alle indicazioni della Dichiarazione di Helsinki e alle norme etiche per gli studi su pazienti definiti dall’Istituto. I competenti organi aziendali hanno fornito la loro approvazione allo svolgimento della ricerca.
Strumento
La scala REVISED-FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability), validata nel 2005 nel Michigan a opera del Department of Anesthesiology, University of Michigan Health Systems per valutare il dolore nei bambini affetti da grave deficit cognitivo (17), è stata tradotta in lingua italiana e validata nel 2012 per rilevare il dolore nei bambini affetti da Disabilità Intellettiva grave. La versione italiana ha mostrato buone doti di affidabilità intervalutarore, stabilità test-retest e consistenza interna (15); attualmente è in uso nella pratica clinica presso la struttura oggetto del presente studio. Valuta cinque dimensioni: viso, gambe, attività, pianto e consolabilità. Per ognuna di queste dimensioni sono stabiliti tre livelli di dolore percepito dal paziente: 0 = nessun dolore, 1 = dolore moderato, 2 = dolore grave. I punteggi si assegnano in base alla descrizione del comportamento o dell’atteggiamento del paziente al momento della rilevazione. Le ragioni che hanno portato a proporre questo strumento per la valutazione del dolore nel paziente adulto sono il ridotto periodo di tempo necessario per compilare lo strumento, la capacità di analizzare tutti i distretti corporei e i principali comportamenti associati al dolore e la possibilità che sia utilizzato da operatori sanitari e non, come i caregiver dei pazienti non istituzionalizzati (15,17).
La valutazione si esegue osservando il soggetto: dai tre ai dieci minuti se si trova in stato di veglia, mentre se addormentato deve essere osservato per almeno cinque minuti. Per realizzare correttamente l’osservazione è importante avere una visione totale del corpo del paziente quindi se coperto da lenzuola o coperte bisogna scoprirlo; per valutare il tono muscolare o la tensione bisogna avvicinarsi al soggetto e stabilire un contatto fisico toccandolo; per valutare la disponibilità del paziente alla relazione con il caregiver bisogna stabilire un contatto visivo, verbale e fisico: ponendosi davanti al soggetto, chiamandolo per nome o rivolgendogli frasi semplici, toccandolo e cercando di distrarlo con i mezzi disponibili (musica, televisione, attività ludiche). Il punteggio finale viene calcolato sommando i valori assegnati per ognuno dei cinque item, ottenendo così un risultato compreso tra 0 e 10: tra 0 e 3 il dolore è considerato lieve, tra 4 e 6 moderato, da 7 a 10 grave. La tabella 1 mostra lo strumento completo.
Nel presente studio, le valutazioni dei pazienti sono avvenute in momenti diversi della giornata, per verificare che il dato basale rilevato restasse invariato durante la giornata escludendo così eventuali bias. Per ogni paziente è stata condotta una rilevazione basale (paziente a riposo o a distanza di almeno venti minuti da ogni procedura potenzialmente dolorosa, come la visita odontoiatrica) e una discriminante (entro dieci minuti dalla valutazione basale in caso di dolore giudicato grave dalla R-FLACC mentre in caso di assenza di dolore o dolore lieve/moderato, entro sessanta minuti). I pazienti sono stati suddivisi in gruppi per motivi logistici; le valutazioni sono avvenute durante le attività ricreative del mattino, il pranzo, il rilassamento di gruppo post-pranzo, le attività ricreative del pomeriggio, l’attesa della merenda pomeridiana, la distribuzione della merenda stessa, le attività di rilassamento di gruppo dopo la spuntino del pomeriggio. Sia la valutazione basale che la seconda valutazione sono state effettuate utilizzando entrambe le scale, in modo da poter calcolare la validità concorrente e la capacità discriminante della R-FLACC rispetto alla PAINAD.
Risultati
Nel periodo di studio sono stati arruolati 77 pazienti di cui 49 (63,6% del totale) uomini e 28 donne (36.4%) di età media 41 ± 12, range [18;70]. La DI di questi pazienti ha origine da diverse patologie che hanno avuto esordio in diversi momenti della loro vita. In 34 persone (44.1%) l’eziopatogenesi è prenatale quindi il danno può essersi verificato durante la gravidanza, fino alla ventisettesima settimana. In 30 (39%) l’eziopatogenesi è perinatale quindi il danno può essersi verificato tra la ventisettesima settimana di gravidanza e la prima settimana di vita. In 13 pazienti (16.9%) l’eziopatogenesi è postnatale.
Nella valutazione basale, la R-FLACC ha mostrato che il 41.6% presentava dolore di diversa entità. Ventisette persone (35.1%) avevano ottenuto un punteggio compreso tra 0 e 3 che corrisponde a dolore lieve. Tre (3.9%) avevano ottenuto un punteggio compreso tra 4 e 6 che corrisponde a dolore moderato. Due (2,6% del campione totale) avevano ottenuto un punteggio compreso tra 7 e 10 che corrisponde a dolore grave. Il 58.4% del campione non presentava dolore (punteggio totale 0). Nella valutazione discriminante, il 33.8% presentava dolore, lieve in 22 casi (28.6%), moderato in 4 (5.2%). Il 66,2% del campione non presentava dolore (punteggio totale 0). Tutti gli episodi di dolore si riferivano a visite odontoiatriche con ablazione del tartaro, odontalgie, addominalgie da intestino neurologico.
La scala ha mostrato buone doti di consistenza interna (alfa=0.81). Calcolando la sensibilità e specificità dei risultati ottenuti dalle rilevazioni, è stato possibile valutare la capacità discriminante della R-FLACC rispetto alla scala PAINAD riguardo la presenza di dolore. I valori ottenuti sono soddisfacenti: sensibilità 100% e specificità 73%. Nella valutazione basale la R-FLACC ha rilevato la presenza di dolore in 32 persone, la PAINAD in 7. Nella valutazione discriminante il dolore era presente in 26 pazienti secondo la R-FLACC, in 8 secondo la PAINAD. La validità concorrente della R-FLACC rispetto alla PAINAD è soddisfacente (rho=0.76, p<0.0001). L’affidabilità intervalutatore è stata calcolata per valutare il grado di correlazione tra i punteggi assegnati dai due rilevatori ai pazienti ed è risultata ottima (rho=0.95, p<0.0001). L’analisi di la stabilità test-retest, attraverso il test di Wilcoxon per campioni appaiati non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra gli score totali dei due momenti (p=0.24).
Discussione
Dall’analisi dei dati raccolti sono emerse differenze tra i risultati ottenuti nell’utilizzo delle due scale. Tali differenze dimostrano che nella pratica clinica indirizzata a pazienti con DI, l’utilizzo di strumenti creati per la valutazione del dolore in pazienti con diagnosi di demenza, come in questo caso la scala PAINAD, comporta un’errata valutazione del dolore stesso e di conseguenza un trattamento non adeguato. La valutazione del dolore è già di per sé una procedura impegnativa e difficile nelle persone affette da DI (10,13,33) dal momento che essi solitamente non sono in grado di comunicare in modo affidabile la presenza e l’intensità del dolore percepito (2–10,12). È quindi fondamentale che vengano utilizzati strumenti adatti alle caratteristiche di questi pazienti, così da limitare le probabilità di un trattamento inadeguato.
Conclusioni
La scala Revised FLACC si è mostrata valida e affidabile per la rilevazione del dolore nel paziente adulto con disabilità intellettiva grave o gravissima. La rapidità di compilazione e la possibilità di utilizzarla indifferentemente su adulti e bambini, senza il bisogno di introdurre due scale separate in reparto, depongono a favore delle sue concrete possibilità di utilizzo. L’elevata affidabilità intervalutatore, infine, mostra che la scala porta a rilevazioni secondo parametri chiari e ben definiti, limitando così la soggettività e il margine d’errore potenzialmente legati alla valutazione del sintomo da parte di un soggetto diverso dal paziente. Per il futuro è auspicabile verificare se la R-FLACC possa essere utilizzata anche su pazienti con disabilità fisiche oltreché intellettive; se così fosse, si prospetterebbe la possibilità di impiegare un solo strumento valido, affidabile e in lingua italiana, per la valutazione del dolore in tutti i pazienti disabili.
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