Numero 4-2014 Rassegna

Le conoscenze e le attitudini degli infermieri nella gestione del dolore: una revisione narrativa della letteratura

Patrizia Mattacola 18 Dicembre 2014

Introduzione
Il dolore è un problema sanitario complesso e multidimensionale, molto diffuso nella pratica clinica, ed è uno dei sintomi che i pazienti maggiormente riferiscono e temono (1,2). Il dolore si può trasformare da sintomo di una patologia in una vera e propria malattia, come nel caso del dolore cronico (3), che coinvolge ogni aspetto dell’essere umano e ne modifica il modo di relazionarsi con se stesso e con gli altri. Il dolore è un’esperienza soggettiva, che si configura come un caso unico, perché affrontata e vissuta dall’essere umano con una personale percezione e connotazione, in base alle personali caratteristiche psicologiche, emozionali e cognitive (4); pertanto è necessario che essa sia studiata, ascoltata e compresa, individualmente (5). La libertà dal dolore è un diritto umano fondamentale, per cui non riuscire ad alleviarlo è moralmente ed eticamente inaccettabile (6). Inoltre, in virtù del ruolo dell’infermiere all’interno del team di cura, l’aspetto di tutela – advocacy del paziente con dolore diviene centrale (7).
Essere in grado di gestire efficacemente il dolore e saperne dare sollievo è coerente con gli ideali del nursing (8): “l’infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza, si adopera affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari” (9). Sebbene esistano numerose Linee guida e raccomandazioni per la gestione del dolore (10-12), molti pazienti, ancora oggi, non ne ricevono un adeguato sollievo (13-16).
I risultati di numerose indagini svolte nel corso degli ultimi vent’anni, sia a livello internazionale che nazionale, forniscono la prova che molti infermieri che assistono i pazienti con dolore mancano di competenze adeguate per la sua gestione e il suo trattamento (1,2,16-18) e che spesso la pratica clinica è condizionata dalle attitudini, dai pregiudizi e dagli errori, più che dalle conoscenze basate su evidenze scientifiche (19). Inoltre, le conoscenze possedute sono in relazione con il livello di formazione accademica (6), con la frequenza di percorsi formativi post base (20), con l’esperienza maturata on the job nell’area critica (21), nell’area oncologica (22), in quella di emergenza-urgenza (23), oltre che con la stessa durata dell’esperienza clinica (24,25). Le attitudini sono legate a motivazioni inconsce che possono essere modificate dall’esperienza e dalla conoscenza. Esse hanno tre dimensioni: cognitive, affettive e comportamentali. Tali dimensioni sono correlate, ma non necessariamente interdipendenti, e possono spiegare, in parte, la frequente incoerenza tra teoria e pratica nella gestione del dolore (17). Inoltre, i pregiudizi che persistono nella sua gestione ottimale sono conseguenza:
a) della scarsa conoscenza sui metodi di trattamento farmacologico del dolore (26);
b) del timore dei rischi correlati all’uso di oppioidi quali la depressione respiratoria, la tolleranza, la dipendenza (27);
c) della scarsa conoscenza degli effetti di questi trattamenti sulla popolazione pediatrica e geriatrica (28,29);
d) dello scarso utilizzo di strumenti oggettivi di valutazione del dolore (30-32);
e) della difficoltà a considerare come gold standard la valutazione soggettiva (self-report), vale a dire ciò che il paziente accusa e ciò che è in grado di riferire (33-36).
Anche tra le necessità di valutazione emerge spesso un gap formativo che porti l’agire professionale a un utilizzo appropriato degli strumenti per l’assessment del dolore acuto e cronico (37). In virtù della complessità dei casi in cui i pazienti sono affetti da dolore, specialmente quello cronico, si ritiene necessario un approccio olistico (da olos = tutt’uno) alla persona, in grado di valorizzare la globalità di ognuno (7). Si ritiene poi necessario indirizzare la valutazione al soddisfacimento dei bisogni individuali di assistenza, a sostegno di un modello di cura che comporti una maggiore autonomia del paziente stesso nella gestione del dolore (38,39).
La presente revisione della letteratura si pone l’obiettivo di descrivere i più frequenti gap di conoscenza e di attitudini del personale infermieristico, che possono determinare una valutazione e gestione inadeguata del dolore.

Metodi
È stata effettuata una revisione della letteratura, utilizzando alcune banche dati, quali PubMed, CINAHL e Ilisi, nell’arco temporale tra il 2004 e il 2014, costruendo le queries con le parole chiave “Education”, “Nurses”, “Pain”, “Pain Management”, “Attitudes”, “Knowledge” e attraverso l’uso degli operatori booleani AND, OR e NOT. I criteri d’inclusione ed esclusione degli articoli sono elencati nella tabella 1.

Tabella 1 - Criteri di inclusione ed esclusione della revisione
Tabella 1 – Criteri di inclusione ed esclusione della revisione

Risultati

La sintesi degli articoli inclusi ed esclusi nella revisione narrativa è riportata nella tabella 2; sette articoli sono stati individuati in entrambe le banche dati CINAHL e PubMed. Le motivazioni che hanno indotto a escludere moltissimi articoli sono riassunte nelle figure 1, 2 e 3.

Tabella 2 - Banche dati e stringhe di ricerca
Tabella 2 – Banche dati e stringhe di ricerca

Mattacola fig 1

Mattacola fig 2

Mattacola fig 3

Gli articoli selezionati e inclusi nell’analisi sono 37.
Nella tabella 3 sono riportati gli studi quantitativi, nella tabella 4 gli studi qualitativi (per motivi tecnici le tabelle sono presentate come appendice in fondo all’articoloprima della bibliografia, gli articoli analizzati sono facilmente individuabili tramite il grassetto).

Strumenti di valutazione delle conoscenze e attitudini
Per la valutazione delle conoscenze molti articoli (19,22,25,38,40,44,47,49,50,52,53,56,58,59) hanno utilizzato il questionario validato da Ferrel e McCaffery nel 1987, rivisto nel 2008 (66): Nurse Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (NKASRP). Tale questionario contiene 37 domande con una sola risposta corretta (vero o falso), altre domande a risposta multipla e, tra queste, delle vignette. Il contenuto del questionario comprende aspetti di valutazione del dolore, gli interventi farmacologici e non farmacologici e gli atteggiamenti circa la gestione del dolore. un risultato con il 75-80% di risposte esatte indica una sufficiente conoscenza e capacità infermieristica di prendersi cura di un paziente con dolore. Sono stati utilizzati altri questionari oltre allo NKASRP: un questionario validato in un articolo Svedese (55); lo strumento ASPMN in un articolo degli Stati Uniti (33); altri questionari non validati o interviste nei rimanenti (41-43,45,46,48,51,56,57,60,61,92).

Campione e setting assistenziali
Da una analisi dei risultati degli studi quantitativi inclusi nella revisione, emerge che il numero totale di infermieri presi in considerazione è maggiore di 7000. Il sesso femminile è di gran lunga prevalente rispetto a quello maschile (circa il 90%). L’età maggiormente rappresentata nel campione è la fascia compresa tra 25 e 50 anni. I titoli di studio acquisiti sono costituiti nel 38% dal Bachelor in Nursing (in Italia laurea in onfermieristica), nel 50% dal diploma in Nursing, nel 12% da un’altra certificazione di supporto alle attività assistenziali , non sempre di natura sanitaria-infermieristica. L’esperienza lavorativa ha un range che va da 2 a oltre 30 anni, quella maturata in strutture dove si tratta frequentemente il problema del dolore va da 2 a 15 anni. Le strutture in cui gli infermieri prestano la loro attività lavorativa sono risultate: 7 ospedali universitari (34,42,43,47,53,55,60,64), 22 ospedali generali (7,18,19,22,25,38-41,44,48-52,56-59,62,63), 4 strutture a lungo degenza (46,61,65,68), 1 hospice (63). Le strutture specialistiche più rappresentate sono l’oncologia, le degenze post-chirurgiche, le terapie intensive, le medicine e le lungodegenze.

Conoscenze
In tutti i risultati degli articoli esaminati è emerso che il livello di conoscenze e di gestione del dolore è limitata. In tutti gli articoli laddove è stato utilizzato il questionario NKASRP, la quota di risposte corrette è stata inferiore al 70%. Tuttavia un migliore livello di conoscenza nella gestione del dolore è risultato correlato:
1) al livello del titolo di studio conseguito (33,38,49,51,68);
2) al numero degli anni di esperienza lavorativa (33,38,49,51,56,60,68,73,92);
3) al tempo di esperienza maturata in reparti specialistici, dove si affronta quotidianamente il problema del dolore (22,38,49,56);
4) ai corsi di formazione/aggiornamento sul dolore, programmati istituzionalmente o frequentati in modo autonomo negli ultimi 2-5 anni (51, 60,61,65,73,92).
Non è emersa una correlazione significativa tra le conoscenze e l’età anagrafica degli infermieri. Un dato importante che scaturisce dai risultati è quello relativo agli strumenti conosciuti e utilizzati dagli infermieri per la valutazione del dolore. Solo pochi studi hanno esaminato l’utilizzo di una scala di valutazione (numerica, nominale, analogica o illustrata) (81), che è stata  utilizzata in circa il 50% dei casi (18,39,41,43,45,55,63,68). In alcuni studi, invece, è emerso che gli infermieri utilizzano l’intervista semplice o metodi non standardizzati (65). In altri studi gli infermieri demandano la valutazione al personale medico, ritenendola una competenza non infermieristica (34,43-45,52,62). La valutazione si basa spesso su quanto il paziente riferisce o su quanto si presume che sia il livello di dolore nei casi in cui i pazienti sono incapaci di comunicarlo (38,42).

Attitudini
Riguardo le attitudini degli infermieri nella gestione del dolore, varie barriere vengono individuate come responsabili di una gestione sub-ottimale o comunque inadeguata del dolore. Tra queste sono state individuate barriere di tipo temporale, come l’esperienza pratica quotidiana, la mancanza di tempo per la necessità di far fronte ad altri compiti di competenza infermieristica e non (34,39,46,52,56,62) e  i turni lavorativi, che talvolta non consentono la necessaria continuità assistenziale (34,39,46,52,62). Altre barriere sono di tipo formativo, come le conoscenze non approfondite sul dolore e sulle terapie farmacologica e/o complementari  (43,62), i pregiudizi sugli effetti collaterali della terapia con oppioidi o con altri analgesici, in particolare il problema della depressione respiratoria (48). Altre barriere riguardano la mancanza di autonomia nella gestione del problema dolore, che spesso è demandata esclusivamente al medico (34,43,45,52,62), e il fatto che la terapia venga somministrata in risposta alla comparsa o accentuazione della sintomatologia dolorosa, e non come sua prevenzione, soprattutto nei pazienti oncologici, post-chirurgici e traumatizzati (42). Altre barriere sono rappresentate dalla scarsa o inefficace comunicazione con il paziente e i suoi familiari, condizionata da fattori socio–culturali (33,34,39,57), dall’esperienza personale e familiare del vissuto degli infermieri, che li rendono più o meno sensibili nell’affrontare il trattamento e la valutazione del problema dolore (64).

Discussione
Il dolore è un fenomeno universale e diffuso in tutta la popolazione, tra le varie fasce di età e tra i vari strati sociali. La sua alta prevalenza tra la popolazione da l’idea di quanto esso impatti sulla società.  L’Italia è al terzo posto in Europa, dopo Norvegia e Belgio, per quanto riguarda la prevalenza del dolore cronico e al primo posto per quanto riguarda la prevalenza del dolore cronico severo (13%)(79).
In Italia il 27% della popolazione soffre di dolore cronico, con durata media di 7 anni, con differente  prevalenza tra il nord (32%) e  il sud (22%) (82,83). La prevalenza del dolore come sintomo di altre malattie va dal 40% al 63% nei pazienti ospedalizzati (83), con picchi dell’82,3% nei pazienti oncologici in stadi avanzati o terminali della malattia (82). La prevalenza del dolore negli anziani non istituzionalizzati varia dal 25 al 50%, in quelli istituzionalizzati varia dal 45 a oltre l’80% (85,86).
Il dolore può esprimersi fisiopatologicamente come malattia vera e propria, come nel caso del dolore cronico. Il dolore, in particolare quello cronico, è in grado di alterare l’integrità fisica e psichica del paziente oltre a produrre angoscia e preoccupazione ai suoi familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita (QV) (70).  Le cause più comuni di dolore cronico sono le malattie dell’apparato muscolo-scheletrico e la lombalgia. Il 41% dei pazienti lamenta il mancato controllo del suo dolore. In ospedale vi è una sottostima (21%) del dolore che è direttamente proporzionale all’intensità del dolore; la prevalenza di sotto-trattamento del dolore nel paziente oncologico è del 25%, con picchi del 55% in alcuni gruppi.  La popolazione anziana residente in una struttura è quella più a rischio di ricevere un inadeguato trattamento del dolore (85,86).
Secondo i dati IMS MIDAS, anche nel 2009 è stato confermato che l’Italia è al primo posto in Europa per il consumo pro-capite di Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS) e all’ultimo posto per quello dell’uso degli oppiacei (70).
Il sollievo dal dolore è un diritto fondamentale dell’individuo; la figura infermieristica ha un ruolo centrale e di responsabilità al fine di garantirne la tutela (6,7,70). Tuttavia, sebbene esistano numerose Linee guida e raccomandazioni,  sia nazionali che internazionali, per la gestione ottimale del dolore (10-12), ancora oggi molti pazienti continuano a soffrire inutilmente, in quanto non ne ricevono un adeguato sollievo (13-16).  Inoltre i risultati di numerose indagini svolte nel corso degli ultimi vent’anni evidenziano che molti infermieri che assistono i pazienti con dolore posseggono competenze, conoscenze e attitudini inadeguate per la sua gestione (1,2,17-19). Da questa revisione è emerso che in Italia è stato realizzato un numero  esiguo di ricerche e di pubblicazioni relative alle conoscenze e alle attitudini degli infermieri sulla gestione del dolore (19,43) rispetto ad altri Paesi, in particolare agli USA (7,33,38,39,45.53,57,59,61,65). Persiste in Italia  una attitudine a considerare il dolore come un problema sanitario minoritario, nonostante la Legge n. 38 del 2010, che pone enfasi sia alla tutela di un diritto fondamentale sia alle necessità formative di tutto il personale sanitario (72). Di fatto la legge è del tutto recente, e non ha dato i risultati sperati, a più di 4 anni dalla sua promulgazione (87). Questa revisione, effettuata con lo scopo di indagare le conoscenze e le attitudini degli infermieri nella gestione del dolore, è stata realizzata analizzando i risultati di n.37 articoli, di cui n. 29  quantitativi e n.8 qualitativi. La maggior parte delle ricerche quantitative (17,19,22,25,33,38,39,41,43-46,49-52,57,58,60,92) è risultata costituita da studi di prevalenza (o trasversali o cross-sectional study) (88), che permettono di fotografare la realtà in uno specifico momento e sono anche in grado di determinare i gap culturali ed i necessari  bisogni formativi,  utili per costruire un percorso di formazione specifico.  Come è noto, la ricerca quantitativa, è un approccio conoscitivo  in grado di determinare la quantificazione di comportamenti, di caratteristiche o di fenomeni (71). Gli studi qualitativi inseriti nella nostra revisione,  invece, hanno misurato conoscenze ed attitudini in due momenti diversi, prima e dopo un evento formativo specifico (34,48,61,63,65,68,73,92). La ricerca qualitativa rappresenta un approccio conoscitivo che utilizza metodi di indagine che enfatizzano la soggettività e il significato di un’esperienza per l’individuo (71). Il dolore, secondo l’International Association for the Study of Pain (IASP), rappresenta una spiacevole esperienza soggettiva sensoriale associata a un danno tessutale reale o potenziale (89) e si configura come il quinto parametro vitale (69). L’aspetto della soggettività è fondamentale nella valutazione, in particolare, dei soggetti non verbalizzanti e nel dolore cronico, dove l’aspetto emozionale ed affettivo prevalgono su quello fisico e caratterizzano il vissuto di ogni persona, in maniera unica. La formazione specifica integrata alla durata della pratica clinica possono garantire migliori risultati per la gestione del dolore (74), soprattutto se maturata negli anni  e/o presso strutture specialistiche, dove il dolore rappresenta un problema di salute e di gestione quotidiana (22,38,46,49,56,92). L’istruzione e l’esperienza non possono comunque cambiare la pratica infermieristica se le organizzazioni sanitarie non istituzionalizzano gli standard di assistenza sulla base dei principi fondamentali della valutazione e gestione del dolore nell’attività quotidiana (37). L’apprendimento conseguente ad un evento formativo è in grado di modificare  le attitudini e le conoscenze ed i comportamenti professionali (40,42,47,48,53,55,56,59,61,92). Da molti studi è risultato che gli infermieri, valutati dopo l’evento formativo, avevano maggiore consapevolezza dei metodi di trattamento e gestione del problema “dolore”. Inoltre, in uno studio effettuato su pazienti, è emerso che, nei giorni successivi ad un intervento chirurgico, i pazienti ricoverati negli ospedali, in cui era stato svolto sugli infermieri  un evento formativo sulla gestione del dolore, presentavano un livello medio di dolore più basso rispetto ai pazienti ricoverati in strutture, dove tale evento formativo non si era svolto (73). Di base invece gli infermieri presentano scarse, incomplete o erronee conoscenze sugli elementi identificativi del dolore acuto e cronico (43,62), sugli effetti del trattamento analgesico (48), sui dosaggi, sulle peculiarità dei trattamenti non farmacologici (43,62), sul proprio ruolo e sulle proprie responsabilità (34,43-45,52,62,73). Tali risultati prescindono dalla posizione geografica delle strutture in cui gli infermieri operano e dal contesto socio-culturale e ambientale in cui dette strutture sono situate. Un altro dato importante che emerge dalla nostra revisione è la limitata conoscenza sui metodi di valutazione del dolore e sul loro utilizzo (18,39,41,43,45,55,63,68). L’uso delle scale di valutazione del dolore da parte degli infermieri rappresenta una metodologia ancora poco diffusa tra gli infermieri; esse, come è noto, sono in grado di oggettivare il risultato della misurazione di un parametro soggettivo, in cui la presenza e la severità è in relazione all’unicità di ogni individuo (31). I pazienti hanno diritto ad un’appropriata valutazione e gestione del dolore in base agli indicatori descritti dalla Joint Commission International (JCI) (75). L’utilizzo di strumenti validi sono necessari per limitare i bias (errori) di valutazione che potrebbero condizionare o inficiare l’ottimale gestione e l’efficace trattamento del dolore (42,48). Le misurazioni dei fenomeni soggettivi–psicomentrici necessitano dell’ausilio di strumenti in grado di soddisfare i requisiti di validità e affidabilità.  Per validità o accuracy  si intende la capacità di effettuare le misurazioni in maniera accurata; per affidabilità o reliability  la capacità  di dare sempre lo stesso risultato in occasione di misurazioni successive (76). L’utilizzo di strumenti non validi e affidabili può rappresentare un bias ed un limite della ricerca perché i risultati desumibili da tali studi possono non riflettere accuratamente la situazione reale e risultano di difficile interpretazione, sintesi e confronto (71). Gli studi che hanno utilizzato strumenti non validati nelle indagini (18,34,42,43,45,46,48,51,57,60-65,68) potrebbero  portare ad una interpretazione poco attendibile delle misurazioni realizzate. In merito agli strumenti utilizzati dai ricercatori nelle indagini incluse in questa revisione, lo strumento maggiormente utilizzato è stato il NKASRP, validato da Ferrell e Mc Caffery (1987) e rivisitato successivamente nel 2008. Il contenuto dello strumento valutativo è stato costruito da un comitato di esperti sul tema, sulla base dei principi di gestione del dolore dell’ American Society Pain, dell’OMS e dell’Agency for Health Care Policy and Research. In un secondo momento lo strumento è stato sottoposto ad un test per misurarne la consistenza interna e a un test-retest per misurarne l’affidabilità (66). Gli studi che hanno utilizzato lo strumento NKASRP (19,22,25,38,40,41,44,47,49,50,52,53,56,58,59) sono quelli più attendibili, data la sua ormai confermata validità ed affidabilità, che ne permette una facile interpretazione e il confronto dei risultati. Altri studi, hanno invece utilizzato un differente strumento validato (7,33,39,55,63), o uno strumento non validato (18,34,42,43,45,46,48,51,57,60-65,68,92). Negli studi di natura qualitativa inclusi in questa revisione, gli autori hanno utilizzato strumenti diversi, tipici della ricerca qualitativa, riguardo gli atteggiamenti verso il problema “dolore” attraverso l’uso di metodi e strumenti, quali i focus group multi-professionali (65,68), le interviste (7,34,68); la somministrazione di questionari (18,63) oppure attraverso l’analisi e le osservazioni realizzate sul campo (62,64). Dalle interviste e dalle relazioni dei focus group sono emersi diversi problemi relativi alla pratica quotidiana degli infermieri nella gestione del dolore: erronee conoscenze riguardo la somministrazione di analgesici e sui loro effetti collaterali (18,33,34); mancanza di tempo, motivata dalla necessità di far fronte al notevole carico assistenziale relativo alla figura infermieristica; la presenza discontinuità assistenziale sul campo dovuta ai turni lavorativi, che non permette agli infermieri una reale ed approfondita conoscenza dei pazienti e delle loro problematiche (34,39,46,52,62,65). In particolare nello studio di De Silva et al. (62), emerge che gli infermieri non utilizzano strumenti di valutazione del dolore in quanto oberati dal lavoro, con standard numerici al di sotto del numero totale di pazienti,  e impossibilitati a frequentare corsi di formazione specifici sul dolore. Inoltre la somministrazione dei farmaci era prevista solo previa prescrizione medica, in assenza presumibilmente di protocolli condivisi per il trattamento del dolore ed in assenza di approcci individualizzati-standardizzati. Tali problematiche, potrebbero rispecchiare la realtà italiana, che è caratterizzata da una carenza cronica di personale sanitario (90), e da altri vincoli organizzativi (77).  Molti Paesi europei mostrano un incremento del turn over nelle professioni sanitarie causato in parte da bassi livelli retributivi e in parte da fattori non finanziari, come le condizioni di lavoro non soddisfacenti (78).  Inoltre circa 60 Paesi in tutto il mondo si trovano in deficit di personale sanitario, un debito che ammonta a circa 2 milioni e quattrocentomila operatori tra infermieri, medici, fisioterapisti, logopedisti e altre figure professionali (90). Tra i risultati che emergono dagli studi inseriti in questa revisione c’è una persistenza di troppi pregiudizi sugli effetti collaterali per l’uso dei trattamenti con oppioidi o con altri analgesici, in particolare la possibilità di insorgenza di depressione respiratoria (50,68). La formazione degli operatori sanitari consente di superare la riluttanza e le resistenze a prescrivere oppioidi  e di rendere il sollievo dal dolore una priorità nella cura del paziente (79). La tipologia di campionamento maggiormente utilizzata negli studi quantitativi è stato di tipo non probabilistico, attraverso un campionamento di convenienza. Questo ha potuto provocare dei bias interpretativi ed una non generalizzabilità dei risultati, poiché sono stati arruolati solo gli operatori maggiormente motivati e interessati all’argomento.  Solo in uno studio il campione è stato molto ampio e casuale (800 infermieri di area critica) (41).

Conclusioni
I dati, che emergono dall’analisi degli articoli esaminati, sembrano univoci nell’indicare limitate ed inadeguate conoscenze e attitudini per la valutazione e gestione del dolore da parte degli infermieri. Emerge pertanto una necessità impellente relativa ai percorsi di formazione base e post base, in diversi distretti del mondo in cui opera la figura infermieristica, dove il dolore continua ad essere un problema di sanità pubblica ancora oggi sottotrattato o non adeguatamente trattato. Il dolore, come fenomeno multidimensionale, necessita di un approccio legato alla globalità e complessità dell’assistito, in cui più discipline concorrono in maniera armonica sulla determinazione di esiti assistenziali in grado di limitare la sofferenza dell’individuo. Tale problematica nel panorama internazionale si delinea in maniera parallela alla realtà italiana, dove persistono resistenze nella implementazione di modelli assistenziali innovativi e formativi in grado di tutelare il diritto a non soffrire inutilmente (69,80).   Ancora oggi, in molti casi, la formazione sanitaria di base in Italia non è in grado di applicare i principi enunciati dall’art. 8 dalla L 15 marzo 2010 n°38 (69). I risultati di una Legge non sempre sono ottenibili in tempi brevi; spesso le maggiori resistenze provengono proprio dagli operatori sanitari coinvolti direttamente nel processo di cura. Pertanto la formazione continua dovrebbe essere affiancata alla formazione permanente (life long learning) in grado di fornire attitudini, approcci e comportamenti innovativi conformi ai  mutevoli problemi di salute. Una risposta a tutto ciò può essere rappresentata dalla formazione specifica, a tutti i livelli e per tutte le figure sanitarie, che nel caso degli infermieri viene realizzata dai Master di I livello in cure palliative e  terapia del dolore (91), ma soprattutto da una consapevolezza critica dei propri bisogni e gap formativi necessari al soddisfacimento dei bisogni di salute dei cittadini, che richiedono e pretendono una assistenza competente, qualificata e soprattutto umana.

Appendice: Tabella 3 e tabella 4
 
Tabella 3 – Studi quantitativi

Legenda:
NKASRP: Nurse Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain

Jarrett et al. 2013 (40) – Clin Nurse Spec. Mar-Apr;27(2):81-7
CAMPIONE
206 infermieri, di età compresa tra  21 e 69 anni.
PAESE E SETTING
Stati Uniti. Unità Operative (UO) mediche e chirurgiche e terapia intensiva in diversi Ospedali.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Sondaggio NKASRP prima e dopo intervento educativo (subito e dopo 6 mesi); sondaggio HCAHPS prima e dopo l’intervento educativo.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Al sondaggio NKASRP gli scores di conoscenza e attitudini di base  sono pari a 27.67. Dopo 6 mesi dall’intervento formativo  passano a 31.66 e 36.47, con migliore gestione del dolore, migliori esiti e  maggiore soddisfazione dei pazienti. Nessun rapporto tra intervento educativo e risultati del sondaggio HCAHPS.

 Al-Shaer  et al. 2011 (38)   – Medsurg Nurs. Jan-Feb;20(1):7-11
CAMPIONE
129 infermieri, di età compresa tra 18 e 65 anni.
PAESE E SETTING
Stati Uniti (Chicago). 10 distinte UO di pneumologia,  ortopedia, medicina, oncologia, neurologia, terapia intensiva cardiologia e chirurgica, cardiologia interventistica, chirurgia specialistica, sub-intenviva cardiologica) di  un ospedale metropolitano  del Midwest.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario NKASRP.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Nella valutazione e la gestione del dolore Il 90,7 % degli infermieri raggiunge un punteggio > 70 e solo  il 61,2% >80. Scarse conoscenze in farmacologia (meperidina e aspirina). Tutti sanno utilizzare uno strumento di valutazione self-report, ma hanno scarsa fiducia nelle dichiarazioni dei pazienti. Maggiori conoscenze hanno gli infermieri più esperti (più di 16 anni di esperienza), quelli con la laurea, quelli dei reparti oncologici, quelli con una maggiore esperienza nella stessa unità operativa.
Rose et al. 2011  (41) Intensive Crit Care Nurs. Jun;27(3):121-8
CAMPIONE
800 infermieri, di età non specificata.
PAESE E SETTING
Canada. UO Area critica.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Lo strumento consta di 5 parti:
1) utilizzo degli strumenti di valutazione;
2) fattori comportamentali  associati all’utilizzo di questi strumenti;
3)conoscenza delle linee guide locali;
4) livello di formazione sul dolore;
5) comunicazione riguardo il dolore.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
1) Gli infermieri utilizzano strumenti per la valutazione del dolore nel 33% dei casi in cui i pazienti  non  comunicano e nell’89% in quelli in cui comunicano.
2) La scala di valutazione è ritenuta  meno utile (74%) degli strumenti self report (88%)
3) solo il 29% conosce le linee guida
4) il 65% è formato sulla valutazione e sui principi farmacologici; il 53% sulla gestione ; il 45% sulle raccomandazioni pratiche.
5)il 61% riferisce i punteggi di valuazione del dolore nelle consegne.
Ware et al 2011   (33) – Pain Manag Nurs.Mar;12(1):25-32
CAMPIONE
188 infermieri, 79,7% di essi  di età 40-59 anni.
PAESE E SETTING
Stati Uniti. Membri  dell’American Society for Pain Management Nursing (ASPMN)
METODOLOGIA/STRUMENTI
Indagine con questionario inviato on line a tutti gli infermieri dell’ASPM.
Lo strumento utilizzato è l’Advocacy Survey Instrument (AASI), sviluppato dai membri del comitato di ricerca della società ASPMN
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli intervistati erano impiegati come infermieri nella gestione del dolore nel 31% dei casi e avevano una certificazione specifica nel 47% dei casi. Erano informati circa la gestione del dolore e le migliori pratiche / migliore evidenza, con le eccezioni di questioni legislative e di formazione multimediale. La “mancanza di tempo” è stata identificata come la barriera di difesa vissuta dal maggior numero di infermieri.
 Abdalrahim et al 2010 (42) –  Appl Nurs Res Aug;23(3):164-70    CAMPIONE
65 infermieri, 45 donne, 60% di età 30-50 aa, 69,2% diplomati, con esperienza media di 13 anni.
PAESE E SETTING         Giordania. Ospedale universitario. Reparto di pazienti candidati a chirurgia generale.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario di 21 elementi somministrato prima e dopo programma educazionale e 240 registrazioni di pazienti.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Dopo l’attuazione del programma, i punteggi medi per tutte le domande del questionario sono  aumentati del 75%, passando da 16 a 21 risposte corrette (p<0,05). Miglioramento della documentazione della cura dei pazienti nel’85% dei casi.
 Di Muzio et al 2010   (43) – Infermiere Oggi;20(2):3–9.
CAMPIONE
50 infermieri, 58% donne,  il 78% di età 31-50 anni, il 24% con laurea, il 58% con diploma scuola superiore.
PAESE E SETTING
Italia. Campione di ricerca di tipo “a presentazione”.Reparti di chirurgia, medicina e di terapia intensiva di un policlinico di Roma.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario, a risposta multipla: la I parte sui dati personali (reparto, anzianità di servizio, titolo di studio), la II parte con 23 item (6 a risposta si/no, 5 a risposta aperta, 12 a risposta multipla).
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri hanno frequentato corsi di aggiornamento sul dolore nel 64% dei casi, e lo considerano  come sintomo di una malattia nel 62% dei casi. La valutazione e la gestione del dolore è considerata come una responsabilità medica nel 50% dei casi ed infermieristica nel 38%.  Gli infermieri considerano che è  possibile valutare il dolore anche nei pazienti non verbalizzanti nell’88% dei casi. È emerso che gli infermieri reputano l’’esperienza del dolore  “soggettiva” e il paziente  deve essere creduto. Sono poco utilizzati gli strumenti di valutazione del dolore, le conoscenze teorico-pratiche sono minime, sono carenti le conoscenze delle tecniche non farmacologiche.
Wang HL, Tsai YF 2010   (44) – J Clin Nurs Nov;19(21-22):3188-96
CAMPIONE
370 infermieri. 99,7% donne, età 20-48 anni, il 40,5% laureati e, con esperienza in UTIC in media di 52,2 mesi,  il 31% con corsi di aggiornamento sul dolore, il 90% dedito a pazienti con dolore.
PAESE E SETTING
Taiwan. Terapie intensive di 16 ospedali della  Contea di Taipei.
METODOLOGIA STRUMENTI
NSKASRP, versione taiwanese.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Scarsa conoscenza di gestione del dolore (53,4% di risposte corrette),  Dipendenza dei comportamenti legata alle prescrizioni mediche, Conoscenza  significativamente diversa in base a: livello di istruzione (laureate con scores più alti delle diplomate), livello di competenza clinica. Tra le barriere riferite sono emerse queste: il paziente è sedato, quindi, non si può valutare il dolore; una corretta prescrizione per il dolore ha bisogno dell’approvazione del medico, non può dipendere dagli infermieri; se il paziente ha una storia di alcolismo non si può valutare se l’antidolorifico è sufficiente.
Willens et al 2010 (45) – Pain Manag Nurs. Jun;11(2):68-75
CAMPIONE
1500 infermieri, più della metà di età tra 50 e 59 anni, il 33% laureati; 585 test valutabili.
PAESE E SETTING
Stati Uniti.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Test pilota on-line con questionario di verifica.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
L’80% degli infermieri è certificato in gestione infermieristica del dolore e più del 50% impiega il 75-100% del tempo lavorativo in gestione del dolore. Gli infermieri ritengono utile conseguire una certificazione nella gestione del dolore. Tale certificazione è una misura dell’eccellenza infermieristica, perché indicatore di educazione continua, leadership, crescita professionale e pratica sicura.
Takai J,  Uchida Y  2009 (46) – Jpn J Nurs Sci. Dec;6(2):111-22
CAMPIONE
123 operatori, di età media  25-50 anni: 31 infermieri e 92 operatori di assistenza.

PAESE E SETTING
Giappone. 8 residenze con 18 pazienti  con dolore cronico.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Studio descrittivo con la somministrazione di un questionario in quattro parti formulato su dati raccolti dalla letteratura sulla gestione del dolore cronico.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri lamentano mancanza di tempo per il monitoraggio di effetti collaterali e l’educazione dei residenti. Essi si dedicano principalmente alle terapie farmacologiche e alle procedure mediche; altri fattori che influenzano sono la qualifica, gli anni di esperienza e la formazione post base sul dolore cronico. Gli infermieri e gli operatori in questo studio hanno dichiarato la mancanza di strategie di gestione del dolore, come ad esempio le linee guida e le scale del dolore.
Zhang  et al 2008 (47) – J Pain Symptom Manage. Dec;36(6):616-27
CAMPIONE
196 infermieri,  il 92% di età < 40 anni: 106 sperimentale, 90 controllo, il 47,6% con corsi sul dolore, il 96,3% con esperienza su gestione dolore.
PAESE E SETTING
Cina. 5 unità di cura in 2 Ospedali universitari.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Studio quasi sperimentale con questionario  NKASRP somministrato prima  e dopo intervento educativo.
CONOSCENZE O ATTITUDINI Gli infermieri cinesi possiedono la metà delle conoscenze di base di quelli occidentali; il  Pain Education Program aumenta gli scores conoscitivi, ma ciò non necessariamente impatta positivamente sui comportamenti.
Lin et al  2008 (48) – Journal of Clinical Nursing Aug; 17(15):2032-41
CAMPIONE
81 infermieri, di età 22-41 anni: 42 gruppo di studio, 39 di controllo. Il 43%  con precedente corso di formazione; con esperienza lavorativa > 6 anni ed esperienza specifica > 4 anni.
PAESE E SETTING
Taiwan. Ospedali generali: Reparti di ortopedia, chirurgia plastica o chirurgia generale a Taipei.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario prima della formazione, subito dopo e a distanza di tempo.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli scores ai test valutativi delle conoscenze erano <  50%, miglioravano del 15% dopo la formazione e si mantenevano stabili nel tempo. Viene proposto: formazione continua, facilitazione nell’applicazione clinica delle conoscenze acquisite con i Corsi,  implementazione delle conoscenze dei pazienti.
Lui  LYY et al 2008  (25) – Journal of Clinical Nursing Aug; 17(15):2014-21
CAMPIONE
143 infermieri, di età non specificata:  esperienza >5 anni, il 19% con precedenti corsi sul dolore, il 70%  aggiornati su libri o riviste, il 65% che applicavano  conoscenze a pratica
PAESE E SETTING
Hong Kong. Cina. Ospedali pubblici: Reparti medicina.
METODOLOGIA/STRUMENTI
NKASRP cinese.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
C’è un deficit di conoscenze con rilievo ai test valutativi di scores < 50%. Gli scores più alti vengono raggiunti da infermieri con più lunga esperienza e che quotidianamente gestiscono pazienti con dolore.
Gregory J et Haigh C   2008 (49) – Nurse Educ Pract. Jul;8(4):249-57
CAMPIONE
192 Registered Nurses (RN), 101 non RN, entrambi di età non specificata,  36 medici di  reparti medicina per acuti  58 fisioterapisti 20 farmacisti.
PAEE E SETTING
Regno Unito. Ospedale generale.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario NKASRP.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri hanno ottenuto un punteggio medio del 72,6% (inferiore al minimo accettato del 75-80%) così le altre figure professionali, i medici hanno raggiunto un punteggio dell’82,5%. Il tasso di risposta più basso è stato raggiuntodai non RN, quello più alto dai RN formati.
Matthews E et Malcolm C 2007 (50) – British J Nurs. Feb 8-21;16(3):174-9
CAMPIONE
113 infermieri: 65 del gruppo con programma completato, 48 del gruppo con programma incompleto, di età media 25-54 anni.
PAESE E SETTING
Regno Unito e Irlanda del nord. Centro ortopedico.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Il questionario utilizzato è NKASRP; programma di formazione sulla gestione del dolore.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Risposte corrette: 75% nel primo gruppo e 72,6% nel secondo. Le conoscenze sono >70% e cioè sono alte e non differiscono tra i due gruppi. C’è un deficit conoscitivo sui metodi non farmacologici e sull’uso degli oppioidi.
Yu H Petrini MA 2007 (51) – J Clin Nurs. May;16(5):963-70
CAMPIONE
621 infermieri, 98,6% donne, 79%  di età 21-40 anni, 39,6% con meno di 5 anni di esperienza.
PAESE E SETTING
Cina. 3 Ospedali di Wuhan
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario a risposta aperta.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Per quanto riguarda le conoscenze, i punteggi sono in media 41,7. Le conoscenze sono migliori negli infermieri di Università /Ospedali, in quelli di Oncologia e UTIC e in quelli di maggiore età ed esperienza lavorativa.
Tsai et al  2007 (52) – Journal of Clinical Nursing  Nov;16(11):2088-95
CAMPIONE
249 infermieri, di età media 28,1anni (20-50), con >6 anni di esperienza generale e >4 anni in Dipartimento di Emergenza, il 55% dei quali con formazione sul dolore.
PAESE E SETTING
Taiwan. Dipartimenti di Emergenza in Centri di Medicina, Ospedali regionali e Ospedali di distretto.
METODOLOGIA/STRUMENTI
NKASRP  versione taiwanese
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Le barriere all’ottimale gestione del dolore derivano dal dover trattare pazienti in acuto e con dolore, dalla paura di trattare pazienti con abitudini alcoliche e dalla inadeguatezza della valutazione del dolore.
Bernardi et al 2007 (19) – Eur J Oncol Nurs. Jul;11(3):272-9
CAMPIONE
66 infermieri : 80,3% donne, età 24-50 anni, il 60,6% con diploma regionale, il 21,2% con laurea, il 75,8% con 1-3 anni di esperienza, 84,8% con  formazione sul dolore, il 30,3% con esperienza personale o familiare del dolore.
PAESE E SETTING
Italia. 21 reparti oncologici distribuiti tra nord, centro e sud Italia.
METODOLOGIA/STRUMENTI
NKASRP (versione italiana) e un modulo di informazioni di base.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Più del 30% degli infermieri sottovaluta il dolore dei pazienti e non lo tratta in modo corretto; ha una scorretta autovalutazione delle loro conoscenze sul trattamento del dolore con solo il 62% di risposte esatte; gli infermieri che hanno fatto corsi di formazione post base hanno una più alta percentuale di risposte esatte.
Michaels et al 2007 (53) – J Nurs Care Qual. Jul-Sep;22(3):260-5
CAMPIONE
10 infermieri, di età non specificata; 911 pazienti.
PAESE E SETTING
Stati Uniti. Centro medico accademico con 841 posti letto in Reparti di  medicina, chirurgia, terapia intensiva, pediatria.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Sondaggio NKASRP sugli infermieri, sondaggio sui pazienti e famiglia e valutazione della documentazione clinica: al momento di un intervento educativo, dopo un mese e dopo 6 mesi.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
I risultati non hanno dimostrato differenze significative tra i due gruppi di intervento e controllo, in tutte e tre le osservazioni: documentazione clinica, sondaggio infermieri, sondaggio famiglia pazienti.
Wilson Benita 2007 (54) – J Clin Nurs  Jun;16(6):1012-20
CAMPIONE
72 infermieri selezionati su 86 responders ai questionari: 35 infermieri specialisti, di età 25-49 anni, 37 generalisti, di età 26-54 anni.
PAESE E SETTING
Stati Uniti.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Indagine trasversale; questionario vero – falso, nella versione presa dall’indagine di McCaffery’s del 1986 e rivisitata da Hamilton e Edgar nel 1992.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri specializzati hanno una conoscenza di base più completa rispetto a quelli generici; la loro conoscenza non sembra influenzata dalla esperienza professionale in termini di anni lavorativi.
Hansson et al 2006 (55) – Pain Manag Nurs. Sep;7(3):93-108
CAMPIONE
Infermieri e medici assegnati a un gruppo di controllo per 2 mesi nel 2002 (86 infermieri, 16 medici, 181 pazienti) e a un gruppo di intervento per 2 mesi nel 2003 (101 infermieri, 17 medici, 234 pazienti). Età non specificata.
PAESE E SETTING
Svezia. Reparti per acuti in Medicina e chirurgia e 1 Dipartimento di Emergenza in Ospedale universitario.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario rivolto ai pazienti e uno rivolto al personale (validati da precedenti studi in Svezia in cui lo stesso autore ha partecipato).
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri che hanno partecipato al programma educativo hanno aumentato le loro conoscenze sul dolore e hanno modificato le pratiche di gestione, utilizzando di più la ricerca sul web di siti internet sull’argomento. Il numero dei pazienti valutati con scale di valutazione del dolore è aumentato senza differenza in severità dello stesso, e uso di metodi non farmacologici. I pazienti nel gruppo d’intervento sono stati valutati con uno strumento (VAS / NRS) con il risultato di un grado più elevato rispetto ai pazienti del gruppo di controllo (28,8% vs 16,7%).
Patiraki et al 2006 (56) – Eur J Oncol Nurs. Dec;10(5):337-52
CAMPIONE
112 infermieri: 92.9% donne, età 37.9 anni, con 15 anni esperienza infermieristica o di pz con K, 56% con diploma.
PAESE E SETTING
Grecia. Ospedale pubblico Oncologico.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Disegno sperimentale con i 4 gruppi di Solomon e il questionario NKASRP nella versione ellenica convalidata.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Le conoscenze di base sono scarse con 45.1% di risposte corrette, migliorano dopo formazione raggiungendo il 60.7%.
McDonald et al 2007 (57) – Int J Nurs Stud. Jan;44(1):29-35
CAMPIONE
122 infermieri, di età media 39 anni (22-65).
PAESE E SETTING
Stati Uniti. 6 ospedali e una scuola per infermieri. situata nel nordest degli Stati Uniti.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Utilizzo di vignette con diverse tipologie di dolore descritte dal paziente: quali azioni avrebbe intrapreso l’infermiere nel prendersi cura del paziente descritto nella vignetta  (paziente con vari tipi di dolore in rapporto a  trauma con fratture multiple e  contusioni da incidente automobilistico).
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri hanno risposto con simili strategie di gestione del dolore, nonostante le diverse descrizioni dei casi nelle vignette. Gli infermieri dimostrano maggiori conoscenze riguardo alla valutazione del dolore, e minori riguardo agli interventi da attuare.
Layman Young et al 2006  (39) – Journal of Advanced Nursing Feb; 53 (4): 412-21
CAMPIONE
52 infermieri, di età non specificata.
PAESE E SETTING
Stati Uniti. Terapia intensiva di un ospedale di comunità.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Campione di convenienza. Questionario a risposta aperta sull’utilizzo degli strumenti di valutazione. È  stata usata la formula di Fishbein and Ajzen.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
La formula si è rivelata uno strumento valutativo molto utile per indagare sulle attitudini degli infermieri ad Stati Unitire strumenti valutativi  del dolore. È opportuno estendere lo studio a un campione più ampio e con un questionario a risposta chiusa. Il punteggio finale indica un atteggiamento positivo nei confronti degli strumenti di valutazione di pazienti nel dolore. Il consenso degli infermieri nell’uso di strumenti di valutazione del dolore, riflette una convinzione positiva sul miglioramento degli outcomes dei pazienti.
Greenberger et al  2006  (58) – International Journal of Nursing Education Scholarship;3(1):1-23
CAMPIONE
1149 studiati, di cui 349 infermieri, di età media 30,1 anni.
PAESE E SETTING
Israele.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario NKASRP.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Il livello di formazione è il più forte predittore delle conoscenze ed attitudini degli infermieri, contribuendo a più del 42% della varianza. La formazione è il migliore veicolo per aumentare le  conoscenza e le attitudini.
Mc Millan et al  2005 (59) – Oncology Nursing ForumJul;32(4):835-42
CAMPIONE
18 infermieri, di età media 43,1 anni.
PAESE E SETTING
Stati Uniti. Veterans Administration, Ospedali Oncologici.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario NKASRP.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli scores dei test valutativi delle conoscenze e attitudini sono elevati di base (67%), ma non sufficienti; essi aumentano dopo una formazione di 32h. I Corsi sono efficaci, vanno ripetuti; i metodi valutativi sono validi.
Naser et al 2005 (22) – Singapore nursing journal; Apr-Jun 32(2):29-36
CAMPIONE
198 infermieri; 53,6% con esperienza >10 anni, di età media 36 anni.
PAESE E SETTING
Singapore. Ospedali generali o di Specialità o con Emergenza.
METODOLOGIA/STRUMENTI  Questionario NKASRP
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri hanno conoscenze sub-ottimali; quelli che lavorano in terapie intensive hanno migliori conoscenze. È molto importante la formazione.
Horbury C et al 2005 (60) – Journal of Continuing Education in Nursing, Feb Jan; 36(1):18-24, 46-7
CAMPIONE
886 infermieri di chirurgia, medicina, ed oncologia (77,4% professionali, di età 20-50 anni).
PAESE E SETTING
Australia. Ospedale Universitario: reparti di chirurgia,medicina e oncologia, compresa area critica, a Brisbane.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Un questionario di dieci pagine con otto diversi scenari paziente.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Si evidenzia un deficit di conoscenze per trattare in modo ottimale i vari tipi di dolore e la necessità di innovative strategie di formazione.
Patiraki-Kourbani et al  2004 (92) – Int J Nurs Stud. May;41(4):345-54
CAMPIONE
46 infermieri,  di età media 33,5 anni, il 41% donne,  con esperienza di 10 anni, 48,8% di esperienza con pazienti con K.
PAESE E SETTING        Grecia, Atene. Membri della Sezione oncologica dell’Associazione nazionale Infermieri greci, Ospedale oncologico e generale in Atene.
METODOLOGIA/STRUMENTI  Questionario con 39 items: (22 vero-falso, 13 risposta multipla, 2 casi studio con 2 domande).
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Significativa relazione tra esperienza personale e professionale del dolore, migliori risultati correlati ad esperienza professionale e a recente corso di aggiornamento.
Jones et al 2004 (61) – Gerontologist Aug;44(4):469-78
CAMPIONE
678 infermieri, di età media 40 anni (17-73): 300 con sondaggio prima dell’intervento educativo, 378 dopo. Solo 43 infermieri hanno completato il sondaggio in entrambi i periodi a causa dell’elevato turn-over lavorativo.
PAESE E SETTING
Stati Uniti. 12 case di cura: 6 con intervento educativo e  6 di controllo divise equamente tra aree urbane ed aree rurali.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Intervento:  quattro sessioni educative su quattro aspetti: valutazione del dolore, trattamento farmacologico, comunicazione, analisi di casi. Questionario di valutazione suddiviso: 36 quesiti sulla conoscenza; 21 sugli atteggiamenti; 2 casi studio; 14 sulle possibili barriere alla gestione efficace del dolore.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Il personale ha dimostrato  deficit di conoscenze simili che sono migliorate dopo l’intervento educativo, ma solo in alcune case di cura con significative differenze tra Infermieri e assistenti. Campione troppo piccolo. Una barriera importante è l’eccessivo turn-over del personale e le attitudini e credenze personali. Scarse le conoscenze sui trattamenti non farmacologici.

 

Tabella 4  – Studi qualitativi inclusi nella revisione

Legenda:
NKASRP: Nurse Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain
HCAHPS: Hospital Consumer Assessment of Healthcare Provides and Systems
ASPMN: American Society for Pain Management Nursing

 

De Silva & Rolls 2011  (62) – Nurs Health Sci. Dec;13(4):419-24

CAMPIONE            
8 infermieri, età 33-42 anni, esperienza 3-16 anni, esperienza in oncologia di almeno 2 anni.
PAESE E SETTING        
Sri Lanka. Reparto oncologico di un ospedale della capitale.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Studio qualitativo: osservazione dell’attività degli infermieri 1-2 ore la mattina e il pomeriggio e interviste semi-strutturate della durata di un’ora in singalese.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri non utilizzano strumenti per la valutazione del dolore, non hanno grandi conoscenze, non hanno risorse, sono oberati dal lavoro, sono pochi e non fanno corsi di formazione.  Somministrati farmaci antidolorifici solo   su prescrizione medica. La terapia maggiormente utilizzata è quella farmacologica, non c’è un approccio individualizzato.
Ribeiro et al 2011 (18)  – Rev Esc Enferm USP. Mar;45(1):146-52   CAMPIONE            
27 Infermieri,92,6% donne età 31-40 aa 51,8% laureati da meno di un anno. PAESE E SETTING
Brasile. Ospedale pubblico: Dipartimento di emergenza, Terapia intensiva, Centro ustionati, Reparto chirurgico.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Campione non probabilistico. Questionario e test conoscitivo.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri conoscono il concetto di dolore, i segni e i sintomi e id in parte i rimedi, ma sono carenti (59,3% dei casi) sugli strumenti valutativi che impattano sulla terapia e sugli esiti, La maggior parte gli infermieri che hanno una certa familiarità con gli strumenti  valutativi, utilizza la scala numerica.

 

Rejeh et al 2008 (34) – Int  Nurs Rev. Dec;55(4):468-75

CAMPIONE
26 infermieri. 24 donne. Età 23 – 50 anni. Esperienza  2- 26 anni, 21 diplomati e 4 laureati.
PAESE E SETTING
Teheran. 3 Ospedali universitari.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Interviste semi-strutturate.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Rilievi principali emersi:  mancanza di preparazione formativa, limitata autorità infermieri. limitata relazione infermiere-paziente,  difficoltà negli interventi sulla gestione del dolore (carichi di lavoro, mancanza di tempo, ritardi di tempo,  ecc.).
Kaasalainen et al 2007 (68) – West J Nurs Res. Aug;29(5):561-80;discussion 581-8
CAMPIONE
3 gruppi di operatori sanitari:  9 medici, 24  Infermieri, 33 Infermieri di pratica avanzata. Infermieri: 96% donne, 56% >46 anni, 27% >10 anni lavorativi; Infermieri di pratica avanzata: 97%donne, 74% >46 anni, 64% > 10 anni lavorativi.
PAESE E SETTING
Canada. 4 strutture a lunga degenza dell’Ontario.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Interviste di un’ora e focus group composti di 5 – 10 partecipanti.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Mancanza di riconoscimento del dolore. I Incertezza circa l’accuratezza di valutazione del dolore, la diagnosi e il trattamento. Riluttanza a utilizzare oppiacei. Necessità di lavorare con un approccio individualizzato nel trattamento del dolore. I medici hanno espresso il bisogno di contare sugli infermieri per la valutazione del dolore e per il monitoraggio dell’efficacia e degli effetti collaterali dei farmaci prescritti. Barriere riscontrate: scarse conoscenze, comunicazione inefficace, eccessivi carichi di lavoro.
Richards J, Hubbert AO 2007 (7) – Pain Manag Nurs. Mar;8(1):17-24
CAMPIONE
3 infermieri esperti (minimo 5 anni) in gestione del dolore post operatorio, di     età 43- 46 anni, laureati.
PAESE E SETTING
Stati Uniti,  Nevada. Ospedale urbano, Terapia intensiva con 41 letti,
METODOLOGIA/STRUMENTI
Interviste su 2 quesiti: come valutano il dolore, quali tecniche utilizzano nella gestione del  post operatorio. Utilizzano il modello di Dreyfus validato da Patricia Benner.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Quattro temi emersi: considerare l’intera persona, l’arte indipendente del nursing, accettare quello che dice il paziente, e l’impegno di cura chirurgica.
Wilson B, McSherry W 2006 (63) – Journal of Clinical Nursing;15:459-468  
CAMPIONE
72 infermieri: 35 specialisti in Oncologia e 37 non specialisti, con >3 anni di esperienza professionale e quelli specialisti, con >1 anno nella specialità.
PAESE E SETTING
Regno Unito. Hospice/Oncologia.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Questionario, vignette.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
La formazione di base e l’esperienza clinica influenzano le conoscenze. Gli infermieri specialisti utilizzano spesso meccanismi di difesa per protezione dal burn-out.
Manias et al 2005 (64) –  Pain Manag Nurs. Mar;6(1):18-29
CAMPIONE
52 infermieri: 96,2% donne, età 21-55 anni, esperienza da 4 a 408 mesi,79,8% infermiere cliniche, 80,8% laureate, 76,9% con esperienza chirurgica intermedia o elevata.
PAESE E SETTING
Australia. 2 unità chirurgiche di un Ospedale universitario di Melbourne.
METODOLOGIA/STRUMENTI
Osservazioni e colloqui individuali.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
Gli infermieri vedono il dolore come normale evento post-operatorio, un efficace trattamento del dolore si attua in pochi casi, perché gli infermieri hanno altre priorità e sottostimano il dolore dei pazienti; i medici devono avere più consapevolezza del dolore e gestirlo in modo pro-attivo dal punto farmacologico e non.
Clark et al 2004 (65) – West J Nurs Res. Nov;26(7):733-50  
CAMPIONE
Infermieri divisi in 21 focus group, con 6-12 partecipanti ciascuno. Età non specificata.
PAESE E SETTING
USA. 12 case di cura: 6 urbane, 6 in zone rurali, nel Colorado.
METODOLOGIA/STRUMENTI
21 focus group: 8 personale sanitario con titolo; 6 personale senza titolo; 6 combinati. Temi trattati: modalità di valutazione del dolore; trattamento del dolore adottato; idee per migliorare le conoscenze in merito.
CONOSCENZE O ATTITUDINI
La valutazione del dolore nelle case di cura è basata principalmente sulla relazione e sulla conoscenza dei residenti maturata nel corso di settimane o addirittura mesi. L’alto turn-over del personale alcune volte impedisce l’instaurarsi di questo tipo di rapporto. Un punto debole è la comunicazione tra le diverse figure che lavorano nelle suddette strutture. Mancano strumenti di valutazione standardizzati.

Bibliografia

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