Introduzione
Il dolore è “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno attuale o potenziale del tessuto o descritta con termini riferentisi a tale danno” (IASP 1986). È un sintomo ampiamente diffuso, che nella sua forma cronica colpisce il 19% della popolazione adulta europea. La sua influenza sulla qualità di vita rappresenta un aspetto di grande rilevanza per l’infermiere, che ha la responsabilità di rilevarlo con metodi adeguati e, in collaborazione con il medico, di trattarlo (1). Il dolore cronico, debitamente valutato e trattato, può infatti essere efficacemente controllato in oltre il 90% dei casi (2). Tuttavia, ancora oggi si tende talvolta a sottostimare il problema: studi condotti in Italia in reparti di oncologia e hospice hanno dimostrato che le conoscenze infermieristiche in materia di dolore sono carenti e che spesso erronee convinzioni influenzano il trattamento del sintomo (3,4). La mancanza di conoscenze riguarda soprattutto la valutazione iniziale, nella quale spesso l’infermiere non tiene conto del fatto che la misura precisa della sua entità possa essere riferita soltanto dal paziente stesso. Ciò porta ad una sottostima del sintomo, già in partenza (5, 6-9). Il dolore è inoltre spesso influenzato da fattori affettivi e cognitivi; è noto ad esempio che i pazienti disabili o con demenza provano spesso dolore più intenso dei soggetti che non hanno tali problemi (10). Nonostante i piani attuati ampiamente in diverse realtà occidentali al fine di garantire un’adeguata limitazione di suddetta problematica queste ultime sono risultate dalla letteratura ancora carenti (11-14).
A causa dell’incremento della prevalenza di patologie croniche (15,16) e della conseguente comparsa di centri dedicati alle cure palliative, sono stati attivati numerosi corsi di formazione post-base sulla gestione del dolore aperti agli infermieri (17). È però fondamentale che questo tema occupi un posto di rilievo anche all’interno dei corsi di formazione di base. Sebbene nei corsi di laurea in infermieristica sia prevista una trattazione dell’argomento, i professionisti presentano carenze di conoscenze: ciò fa pensare che vi siano delle aree da migliorare nella trattazione a livello di laurea triennale, che rappresenta primo approccio al problema. In letteratura vi sono diversi studi riguardanti le conoscenze dei professionisti, ma scarseggiano le informazioni sugli studenti di Infermieristica nel contesto italiano. Sembra pertanto utile analizzare e comprendere il bagaglio conoscitivo con cui i futuri infermieri affronteranno sul lavoro il tema del dolore. Il presente articolo presenta i risultati di uno studio finalizzato ad indagare le conoscenze degli studenti di Infermieristica in tema di valutazione e gestione del dolore, oltre agli atteggiamenti ad essi correlati, attraverso l’uso di uno strumento validato per il contesto italiano.
Materiali e metodi
È stato condotto uno studio trasversale, allo scopo di accertare le conoscenze possedute da un campione rappresentativo di studenti del secondo e terzo anno del corso di laurea in Infermieristica presso l’Università degli Studi di Milano, in tema di rilevazione e gestione del dolore.
Per condurre l’indagine, si è innanzitutto cercato un idoneo strumento di valutazione nella letteratura disponibile. A tale scopo, è stata condotta una ricerca bibliografica tramite le banche dati PubMed, CINAHL e Cochrane Library. Sono stati reperiti articoli pubblicati nell’ultimo decennio, concernenti la qualità dell’assistenza nella gestione del paziente con sintomatologia dolorosa. Tra i vari strumenti di valutazione delle conoscenze citati dagli autori, vi era un questionario denominato “Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain” (18). Esso è basato sugli standard stabiliti dall’American Pain Society, OMS e Agency for Healthcare Research and Quality. Nel 2006 Catania et al. si sono occupati di validare tale strumento per il contesto italiano, tramite misurazione della validità di contenuto, costrutto, affidabilità e coerenza interna. Nell’ambito della validazione, tale strumento è stato sottoposto anche ad un piccolo campione di studenti infermieri. (19) Una volta validato, il questionario italiano è stato utilizzato per la valutazione delle conoscenze di infermieri di reparti oncologici ed hospice (3,4). Non essendo l’articolo di validazione disponibile tramite i servizi bibliotecari dell’Università, sono stati contattati i riferenti per tali studi al fine di ottenere lo strumento completo.
Campione
Lo strumento è stato somministrato a tutti gli studenti iscritti al 2° e 3° anno del corso di laurea in Infermieristica dell’Università degli Studi di Milano. Nel primo anno l’approccio alla tematica può essere considerato ancora incompleto, come incomplete sono le nozioni cliniche di patologia medica e chirurgica di cui gli studenti dispongono in base al piano di studi; la didattica universitaria prevede infatti l’introduzione dei corsi di medicina interna, farmacologia e oncologia, dal 2° anno in poi. Sono stati pertanto inclusi nel campione solo gli studenti appartenenti alle annate successive.
Strumento di rilevazione
Il questionario “Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain” consiste di 39 domande. Ventidue prevedono una risposta dicotomica vero/falso, altre 13 sono quesiti a scelta multipla con una sola risposta corretta. Lo strumento presenta infine 2 casi clinici, per ciascuno di essi sono presenti 2 domande. Le domande presenti spaziano nell’ambito dell’accertamento del dolore, degli interventi (farmacologici e non farmacologici) e degli atteggiamenti concernenti la gestione di tale sintomo.
Per quanto riguarda l’accertamento, l’aspetto maggiormente trattato è la rilevanza del dato riferito da parte del paziente quando egli è in grado di farlo. Si affronta poi il ruolo assunto dai cambiamenti oggettivi nei parametri vitali, oltre all’entità del dolore nelle diverse situazioni, intese come fasi della vita, a situazioni cliniche o influenzate dallo stile di vita, le ricadute sulla quotidianità, l’individualità del sintomo, il ruolo della religione e la tematica del placebo.
Nell’ambito del trattamento farmacologico, le domande trattano l’appropriatezza e l’utilizzo combinato di alcuni farmaci, la migliore via di somministrazione in base al tipo di principio attivo, i dosaggi, i tempi d’azione, le credenze sugli effetti collaterali anche in relazioni alle diverse fasi della vita, la tempestività e la personalizzazione del trattamento in base alle caratteristiche del paziente.
Per quanto riguarda gli interventi non farmacologici, il questionario indaga le conoscenze in merito all’efficacia di vari approcci, le modalità di attuazione e loro utilizzo combinato con la terapia farmacologica.
Raccolta dati
Per la somministrazione del questionario agli studenti è stato utilizzato il software online SurveyMonkey®. Si tratta di un programma tramite il quale è possibile preparare una versione web del questionario, che gli studenti possono compilare accedendo tramite un link, in qualunque momento all’interno di un periodo di raccolta dati stabilito dai rilevatori. Il software registra automaticamente le risposte e le inserisce in un file Excel®, che può essere scaricato e sottoposto ad analisi statistica. È inoltre in grado di generare un rapporto completo delle risposte fornite alle singole domande, con conteggi e percentuali. Si è scelto di utilizzare tale software poiché permetteva di somministrare il questionario a tutti gli studenti tramite una semplice e-mail contenente il link alla pagina, oltre a facilitare la raccolta dati e renderla anonima. Il questionario “Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain” è stato dunque riprodotto fedelmente tramite SurveyMonkey® in una pagina web, della quale si è ottenuto l’indirizzo diretto da trasmettere agli studenti per la compilazione. Per eseguire analisi di confronto tra i dati in base alle caratteristiche degli studenti, sono stati aggiunti alcuni quesiti riguardanti il sesso, l’anno e l’ordinamento di appartenenza, il superamento di esami (singolarmente elencati) nel cui programma sia prevista la trattazione del dolore in base ai programmi accademici, oltre ad eventuali tirocini in un servizio oncologico o adibito alle cure palliative. Nonostante questi dati, il questionario non forniva alcuna informazione in grado di consentire l’identificazione di singoli studenti.
È stata richiesta al responsabile della Divisione Telecomunicazioni d’Ateneo la lista degli indirizzi di posta elettronica universitaria di tutti gli studenti iscritti ai secondo e terzo anno, previa autorizzazione della presidentessa del corso di laurea in Infermieristica. Si è preparato un breve testo, contenente la spiegazione sintetica dello studio e dei suoi scopi, i nomi dei referenti e le informazioni sul trattamento dei dati. Il testo sottolineava la volontarietà della partecipazione, senza alcuna conseguenza sul curriculum accademico in caso di mancata adesione. Specificava inoltre la possibilità di consultare il protocollo completo di studio, fornendo i contatti dei referenti. Il testo, completo di link diretto alla pagina del questionario, è stato inoltrato agli studenti tramite la mailing list fornita dal Responsabile Telecomunicazioni; nel rispetto della normativa sulla privacy, nessuno dei destinatari poteva visualizzare gli indirizzi degli altri. Per lo stesso motivo, nessuno studente poteva vedere le risposte fornite da altri al questionario; ciò ha anche permesso di evitare eventuali bias derivanti da copiature.
Analisi dei dati
I dati sono stati descritti con frequenze assolute e percentuali; la verifica d’ipotesi nella ricerca di differenze statisticamente significative è stata condotta con il test del chi quadrato. I calcoli sono stati eseguiti con STATA® 11 per Windows.
Considerazioni etiche
Lo studio è stato condotto nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki e della vigente normativa italiana sulla privacy. In base ai regolamenti locali, non è stata necessaria l’approvazione del Comitato Etico.
Risultati
Nel mese di giugno 2014, la mail con il link al questionario è stata inviata ai 1137 studenti membri della lista fornita dalla Divisione Telecomunicazioni. L’andamento nel tempo del numero di risposte è stato monitorato tramite le funzioni del software SurveyMonkey®. Per aumentare il tasso di risposta, nel mese di settembre il messaggio è stato nuovamente inoltrato, con le stesse modalità. Sono inoltre stati coinvolti alcuni dei referenti di varie sedi didattici dell’Università, che all’epoca dello studio aveva studenti del 2° e 3° anno in 14 sezioni di corso corrispondenti ad altrettante strutture sanitarie, per sensibilizzare ulteriormente gli studenti a rispondere. Al momento della chiusura dell’indagine, avvenuta dopo un periodo di tre mesi e mezzo dal primo invio, i questionari restituiti sono risultati 208 (tasso di risposta 18.3%, in linea con indagini simili condotte in letteratura su professionisti).
La tabella 1 compendia i risultati di ogni quesito. Nella colonna “risposta attesa” si riporta l’affermazione corrispondente alla risposta esatta. Il numero delle risposte fornite non è sempre pari a 208, poiché non tutti gli studenti hanno risposto a tutti i quesiti.
Il questionario comprende altre 4 domande, che corrispondono a valutazioni da effettuare nell’ambito di due casi clinici (si veda lo strumento completo in allegato). Le percentuali di risposte esatte sono state rispettivamente del 54.35% (75/138), 5.88% (8/136), 71.72% (104/145) e 14.17% (18/127). La percentuale più bassa (5.88%, 8 risposte su 136) riguarda la decisione clinica da prendere in merito ai criteri di applicazione delle prescrizioni mediche, fino all’ottenimento di un sollievo (definito secondo i criteri espressi dal paziente). Nel complesso, su un totale di 6792 risposte, quelle esatte sono state 3642 (53,6%). Nessuna domanda ha fatto registrare il 100% di risposte esatte. Analizzando le domande con una frequenza di risposte esatte inferiore al 25 % sono emersi i concetti più problematici, illustrati nella tabella 2.
Dai dati raccolti risultano evidenti alcuni altri concetti errati:
- Il 53,04% ritiene che somministrare un’iniezione di acqua sterile (placebo) sia spesso un utile test per determinare se il dolore è reale.
- il 37,5% ritiene che cambiamenti oggettivi dei segni vitali del paziente debbano servire per confermare l’affermazione di dolore forte.
- Il 66,18% crede che non sia possibile dormire in presenza di dolore intenso.
- Il 70,37% ritiene che incrementare il dosaggio di morfina oltre un certo limite non aumenti l’azione antalgica della sostanza.
- Il 33,16 crede che ai pazienti con una pregressa storia di abuso di sostanze non si debbano somministrare oppioidi per il dolore.
Discussione
Lo studio qui presentato ha come limite principale il tasso di risposta, peraltro paragonabile a quello ottenuti in lavori precedenti presso lo stesso Ateneo. È inoltre possibile che coloro i quali hanno risposto e compilato il questionario fossero gli studenti più interessati all’argomento; questo potenziale bias di selezione non è tuttavia dimostrabile. Complessivamente, l’indagine ha fotografato un campione di ampiezza sufficiente a consentire l’individuazione di specifiche aree di criticità, rendendo l’indagine meritevole di proseguimento.
Conclusioni
Dall’analisi delle risposte fornite emergono luci ed ombre. In particolare, il numero di risposte errate fornite ai quesiti sull’uso dell’iniezione di acqua, per valutare se il dolore riferito dal paziente sia reale o no, invita ad una riflessione. Una percentuale rilevante di studenti (37.5%) ritiene che il dolore riferito debba essere confermato da una variazione nei parametri vitali.
Questi dati sono in accordo con studi simili condotti su infermieri a livello internazionale, dai quali emerge che gli infermieri spesso sottostimano il dolore poiché non considerano attendibili i dati d’intensità riferiti dai pazienti.(25) Gli studi indicano, inoltre, che gli infermieri tendono a sottostimare il dolore nei pazienti più anziani e in caso di dolore cronico. (36) Permangono inoltre diverse credenze errate in merito alla somministrazione di farmaci oppioidi: ad esempio, che incrementare il dosaggio di morfina oltre un certo limite non aumenta l’azione antalgica e che una pregressa storia di abuso limita la possibilità di somministrazione di oppioidi.
In letteratura, studi simili indicano risultati analoghi tra il personale sanitario. La paura che il paziente sviluppi dipendenza è nota da molti anni, come attestano vecchi studi (37). Un’indagine condotta presso infermieri di un ospedale universitario di Milano nel 2014 come tesi di laurea in Infermieristica(38) indica peraltro che il 45.2% degli infermieri, anche in reparti non oncologici, considera la dipendenza da morfina “un serio problema”. La domanda sulle credenze religiose ha fornito risultati in accordo con la letteratura, secondo cui “i buoni pazienti non si lamentano del dolore” (39).
Complessivamente, i risultati ottenuti da questa indagine, confrontati con quelli di letteratura, evidenziano come il problema delle conoscenze inizi, in una cospicua percentuale degli studenti che hanno risposto, già dagli anni di formazione. Non è detto che questo risultato sia pienamente generalizzabile all’intero corso di laurea: un limite del presente studio è infatti senz’altro legato al basso tasso di risposta (che risulta comunque paragonabile a quello di molti studi pubblicati in letteratura). Questa indagine è una delle poche condotte in ambito formativo, poiché in genere questi studi riguardano il personale che già lavora. I risultati ottenuti, uniti all’importanza dell’argomento (che è di grande attualità anche al di fuori dei reparti strettamente oncologici) suggerisce la necessità di ampliare l’indagine e magari di studiare il problema prima e dopo i corsi curricolari in cui si parla di questa tematica. Quest’ultima possibilità è suggerita dalla mancanza di miglioramenti significativi nelle conoscenze degli studenti tra il secondo e il terzo anno. Alcuni quesiti sono molto specifici e tecnici in rapporto ai programmi didattici. Tuttavia, i problemi sopra riportati riguardano argomenti trattati nei corsi curricolari e frequentemente riscontrabili nei reparti in cui vi siano pazienti con dolore oncologico. Ciò può avere diverse motivazioni. Sicuramente potrebbe essere utile prendere in considerazione una maggiore attenzione a tali tematiche. Con programmi ed esperienze ad hoc mirate a fornire la maggior quantità possibile di risorse per affrontare la professione con adeguatezza. Esempi di ciò possono essere esperienze di riflessione, condivisione e formazione, come il programma Erasmus Intensive in end-of-life care promosso al quale per due anni gli studenti del corso di laurea in Infermieristica dell’ Università degli Studi di Milano hanno partecipato. Si è trattato di un’occasione di confronto con studenti di altri 5 paesi (Svezia, Norvegia, Belgio, Paesi Bassi e Romania) sui temi del fine vita tra cui la gestione del dolore nel paziente oncologico, terminale e non. In generale, in tutti i Paesi coinvolti (Italia compresa) è apparso vivace il dibattito sul dolore; il dato soggettivo, supportato dagli argomenti trattati nelle lezioni dell’Intensive Programme e da quanto emerso nei dibattiti e nelle presentazioni preparate dagli studenti, è la percezione che le difficoltà riscontrate dai compilatori italiani del questionario utilizzato nel presente elaborato siano comuni anche alle situazioni estere coinvolte nel programma. L’attuale formazione ha senz’altro dei punti di forza e può essere ulteriormente migliorata sulla scorta di dati come quelli provenienti dall’indagine qui presentata, che appare meritevole di estensione a più ampio campione.
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