Riassunto
Il neonato, in particolare il neonato prematuro, è molto sensibile allo stimolo nocicettivo. Il neonato risponde allo stimolo doloroso con una reazione fisiologica, ormonale e comportamentale ben documentata. L’obiettivo del nostro studio è quello di valutare le conoscenze e gli atteggiamenti dei genitori riguardo al dolore neonatale e il loro grado di coinvolgimento durante le procedure dolorose a cui è sottoposto il loro neonato. E’ stato condotto uno studio osservazionale, trasversale e descrittivo tra maggio e giugno 2019. Lo studio è stato condotto coinvolgendo genitori di neonati prematuri in tre TIN della Regione Piemonte: Università (TIN-U) e Ospedale (TIN-O) dell’Ospedale Sant’Anna di Torino e l’A.O.U. Maggiore della Carità di Novara (TIN-M). Lo strumento utilizzato per la raccolta dei dati è un questionario costruito ad hoc. I risultati complessivi di questo studio suggeriscono che i genitori dei neonati prematuri, ricoverati nelle 3 TIN, hanno una discreta conoscenza del dolore neonatale. Tuttavia, non hanno conoscenze adeguate su come gestire il dolore attraverso l’uso farmacologico e tecniche non farmacologiche. I genitori hanno espresso la volontà di partecipare alle dolorose manovre, ma prima di essere adeguatamente informati.
Abstract
The newborn, especially the premature newborn, is very sensitive to the nociceptive stimulus. The newborn responds to the painful stimulus with a well documented physiological, hormonal and behavioral reaction. The objective is to evaluate parents’ knowledge and attitudes about neonatal pain and their degree of involvement during the painful procedures their newborn is undergoing. An observational, trasversal and descriptive study was carried out between May and June 2019. The study was carried out by involving parents of premature newborns in three NICUs of the Piedmont Region: University (TIN-U) and Hospital (TIN-O) of the Sant’Anna of Turin Hospital and the A.O.U. Major of Charity of Novara (TIN-M). The instrument used for data collection is an ad hoc questionnaire. The overall results of this study suggest that the parents of premature newborns, hospitalized in the 3 NICUs, have a fairly good knowledge of neonatal pain. However, they do not have adequate knowledge on how to manage pain through the use of drugs and non-pharmacological techniques. The parents expressed their willingness to participate during the painful maneuvers, but first being adequately informed.
Keywords: neonatal pain, premature newborn, intensive care parents.
Parole chiave: dolore neonatale, neonato prematuro, terapia intensiva, genitori.
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Introduzione
Il dolore è il sintomo principale durante una malattia o durante l’esecuzione di procedure invasive. In passato il dolore neonatale è stato ampiamente sottovalutato a causa di idee sbagliate e scarse conoscenze sia dei genitori che degli operatori sanitari. Si pensava addirittura che il bambino, e ancor più il neonato, non riuscissero a percepirlo (1). In realtà il neonato, specie il neonato prematuro, è molto sensibile allo stimolo nocicettivo in quanto, nonostante l’apparato sensoriale per la nocicezione sia ben sviluppato già nel periodo fetale, i sistemi inibitori discendenti e i loro neurotrasmettitori sono carenti e immaturi, anche dopo la nascita. Il neonato risponde allo stimolo doloroso con una reazione fisiologica, ormonale e comportamentale ben documentata (2, 3).
È stato dimostrato che l’esposizione prolungata e ripetuta al dolore e allo stress nei primi anni di vita può alterare il successivo sviluppo del sistema nocicettivo, dello sviluppo neuro-comportamentale, della sfera emotiva e psicosociale. Questo perché questa esperienza si svolge in un periodo critico di maturazione neurologica (4).
Gli effetti a lungo termine della stimolazione dolorosa sono stati evidenziati nei bambini in età scolare, nati prematuramente, che hanno subito un maggior numero di procedure invasive. In effetti, mostrano una mielinizzazione alterata e un quoziente intellettivo (QI) inferiore (5).
Nel neonato è molto difficile valutare e rilevare il dolore. Durante le procedure mediche ed infermieristiche più o meno invasive, viene utilizzata una scala osservazionale che misura le risposte fisiologiche (rilevamento di parametri vitali) e comportamentali (espressioni facciali, postura e tono muscolare) al dolore. Procedure dolorose e stressanti sono molto comuni nelle Unità di Terapia Intensiva Neonatale (NICU) (6, 7). Sfortunatamente, è stato dimostrato che una percentuale considerevole del dolore procedurale non viene trattata (6).
In Italia, nel 2016, sono state pubblicate le “Linee guida per la prevenzione e il trattamento del dolore nel neonato”, prodotte dal Gruppo di Studio dell’analgesia e della sedazione nel neonato della Società Italiana di Neonatologia (SIN). È stata focalizzata l’attenzione sulla gestione del dolore durante le procedure invasive, ma purtroppo l’uso sia del trattamento farmacologico che non farmacologico e la valutazione del dolore, sono ancora molto variabili, come nel resto d’Europa (8, 9).
Durante una procedura dolorosa minore i genitori possono essere coinvolti attivamente attraverso interventi non farmacologici, tra cui: contatto pelle a pelle, suzione non nutritiva, somministrazione orale di sostanze edulcoranti, allattamento al seno, abbraccio, ascolto della musica o della voce dei genitori (10, 11).
Per quanto riguarda la situazione nelle Terapie Intensive Neonatali () italiane sul potenziale coinvolgimento dei genitori durante le procedure dolorose, non ci sono molti studi in letteratura.
Pertanto, l’obiettivo di questo studio è quello di valutare le conoscenze e gli atteggiamenti dei genitori riguardo al dolore neonatale e il loro grado di coinvolgimento durante le procedure dolorose che il loro neonato sta subendo in tre TIN della regione Piemonte.
Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto coinvolgendo i genitori di neonati prematuri in tre TIN della Regione Piemonte: Università (TIN-U) e Ospedale (TIN-O) dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino-PO Ospedale Sant’Anna e dell’A.O.U. Maggiore della Carità di Novara (TIN-M). Si tratta di tre unità operative distinte di cui due, TIN-U e TIN-O, afferenti alla stessa azienda ospedaliera universitaria.
La raccolta dei dati è avvenuta tra maggio e giugno 2019. I criteri di inclusione sono stati: genitori di neonati prematuri ricoverati da almeno 7 giorni in terapia intensiva neonatale; capacità di comprensione della lingua italiana o inglese.
I criteri di esclusione invece sono stati: genitori di bambini ricoverati per meno di 7 giorni; genitori non presenti in reparto per motivi sociali; genitori che non hanno voluto aderire allo studio e/o non hanno firmato il consenso informato.
Lo strumento utilizzato per la raccolta dei dati è un questionario costruito ad hoc da noi per questo studio (Tabella 1 e Tabella 2), in quanto non esistevano in letteratura modelli validati che potessero essere utilizzati per il nostro studio.
Il questionario è strutturato in tre parti: una per raccogliere, in forma anonima, i dati socio/demografici del neonato e della sua famiglia; una seconda parte composta da 9 domande create per valutare le conoscenze dei genitori sul dolore neonatale e la sua gestione. La terza parte è composta da 10 domande con le quali si è voluto approfondire le informazioni sul dolore neonatale che i genitori hanno ricevuto dal personale sanitario e su come e in che misura i genitori stessi volessero essere coinvolti durante le procedure dolorose.
Lo studio, condotto tra maggio e giugno 2019, è uno studio osservazionale, trasversale e descrittivo.
Il consenso informato è stato richiesto ai genitori prima di completare il questionario. I questionari sono stati somministrati da una studentessa, precedentemente formata, del terzo anno del Corso di Laurea di Infermieristica Pediatrica. I questionari sono stati somministrati dopo le manovre di accudimento del neonato, momento in cui i genitori sono più tranquilli perché il loro bambino dorme. Per garantire una maggiore tranquillità ai neogenitori, è stata offerta loro la possibilità di compilarli in una stanza adiacente le TIN, e chiamare la studentessa menzionata precedentemente, ogni qualvolta avessero dubbi o fossero desiderosi di spiegazioni.
Risultati
Sono stati raccolti in totale 77 questionari (di cui 3 in lingua inglese): 27 nel TIN-M, 18 nel TIN-O, 32 nel TIN-U. Dei 77 questionari, 46 sono stati compilati dalle madri (59,74%) e 31 dai padri (40,26%) (Tabella 3).
Si è riscontrato che per tutto il campione totale di genitori era la prima esperienza in TIN (n = 77; 100%) e per più della metà (n = 54; 70,13%) il loro neonato era il primo figlio.
È stata valutata la conoscenza dei genitori in merito al dolore neonatale e alla sua gestione. Un’alta percentuale di genitori ritiene che i neonati prematuri, sotto le 37 settimane di età gestazionale, provino dolore (n = 52; 67,53%). Secondo 9 genitori (11,69%) i nati prematuri non avvertono dolore, mentre i restanti 16 (20,78%) dichiarano di non saperlo.
Le procedure considerate dolorose dalla maggior parte dei genitori sono: la puntura con ago (n = 56; 72,73%) e la puntura del tallone (n = 54; 70,13%); a seguire, la manovra di aspirazione (n = 28; 36,36%) e la rimozione del cerotto (n = 27; 35,06%).
Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, i risultati indicano che la maggior parte dei genitori non sa se è possibile ridurre il dolore utilizzando farmaci (n = 35; 45,45%), 18 genitori (23,38%) affermano che non è possibile ridurlo farmacologicamente e secondo i restanti 24 il dolore può essere ridotto con l’uso di farmaci (31,17%).
Un’alta percentuale di genitori ha dichiarato di non sapere se sia possibile ridurre il dolore attraverso tecniche non farmacologiche (n = 31; 40,26%), mentre 12 genitori (15,58%) ritengono che non sia possibile.
Ai genitori è stato chiesto se la loro presenza durante una procedura di cura potesse giovare e contribuire a ridurre il dolore provato dal neonato. La maggior parte ha risposto sì (n = 57; 74,03%), mentre dei restanti genitori: 16 (20,78%) non sanno se possa o meno aiutare a ridurre il dolore percepito dal proprio figlio e 4 (5,19%) pensano che la loro presenza non possa portare alcun beneficio.
Riguardo agli interventi non farmacologici, quelli ritenuti di maggior aiuto nella riduzione del dolore sono il contatto pelle a pelle (n=62; 80,52%) e la voce dei genitori (n=55; 71,43%).
Più della metà dei genitori (n = 51; 66,23%) ha affermato di non essere stata informata dall’operatore sanitario sulla percezione del dolore nel neonato.
Anche per quanto riguarda le procedure dolorose, solo 16 genitori (20,78%) dichiarano di aver ricevuto informazioni dagli operatori sanitari, mentre la maggioranza (n = 56; 72,73%) afferma di non essere mai stata informata. La maggior parte dei genitori (n = 44; 57,14%) vorrebbe essere coinvolta nell’esecuzione di una manovra dolorosa eseguita sul proprio neonato. È stato inoltre riscontrato che la maggior parte dei genitori non ha mai assistito a una procedura dolorosa (n = 45; 58,44%). La procedura in cui i genitori sono stati maggiormente presenti è la puntura del tallone.
Ai genitori è stato anche chiesto quanto ritengono utile un opuscolo informativo sulla percezione del dolore neonatale da consegnare al momento del ricovero in terapia intensiva neonatale.
Per l’87% dell’intero campione (n = 67 genitori) può essere utile la distribuzione del libretto in terapia intensiva neonatale, mentre dei restanti genitori 7 hanno dichiarato di non sapere se il libretto potrebbe essere utile (9,09%) e 3 genitori che non sarebbe stato utile (3,90%).
Discussione
I risultati complessivi di questo studio suggeriscono che i genitori di neonati prematuri, ricoverati nelle 3 TIN della regione Piemonte, hanno una discreta conoscenza del dolore neonatale. Tuttavia, non hanno conoscenze adeguate su come gestire il dolore attraverso l’uso di farmaci e/o tecniche non farmacologiche.
Uno studio condotto in 3 TIN svizzere ha mostrato che i genitori di neonati prematuri, attraverso informazioni scritte e verbali sulla gestione del dolore, hanno partecipato più attivamente di altri genitori (11).
Da sottolineare anche la mancanza di informazioni da parte del personale sanitario nei confronti dei genitori presenti in reparto, sia sulle caratteristiche che sulle tecniche di contenimento del dolore. I genitori hanno espresso la volontà di partecipare alle manovre dolorose, ma prima di essere adeguatamente informati. Nello studio di Tooten A. et al è emersa la necessità di una comunicazione efficace tra infermieri e genitori; questo problema può essere risolto educando e formando in primis il personale che lavora nelle TIN (12).
I limiti del nostro studio sono dovuti all’esclusione dei genitori stranieri che non parlano inglese o italiano e alla piccola unità analizzata.
Conclusione
Le procedure considerate dolorose in terapia intensiva neonatale sono tante e quanto più piccolo e critico è il neonato tanto maggiore è il numero di interventi che vengono effettuati. Gli infermieri dovrebbero incoraggiare i genitori a partecipare attivamente al controllo del dolore fornendo supporto informativo, emotivo e strumentale (13). Alla luce di quanto emerso da questa survey abbiamo creato un opuscolo informativo “E come posso contribuire?” . Tale opuscolo nasce come strumento per fornire informazioni sul dolore neonatale, sui metodi non farmacologici di gestione del dolore e sul loro coinvolgimento durante le procedure dolorose (Figura 1).
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