Introduzione
Nove milioni di persone, ogni anno in tutto il mondo, soffrono di dolore oncologico e l’incidenza del dolore nelle diverse fasi della malattia è di circa il 51%, con punte del 95% in fase terminale (1). Nei pazienti con cancro avanzato è presente dolore di intensità moderata-severa nel 40-50% dei casi e dolore severo e intollerabile nel 25-30% (2). Il dolore oncologico è solitamente considerato un sintomo associato alle fasi avanzate e acute della malattia neoplastica e alla storia naturale della malattia. Ma il dolore da cancro è il risultato di diversi fattori, alcuni dei quali correggibili, ma spesso causa di profonda depressione, con perdita di autocontrollo e peggioramento della qualità di vita del paziente, anche quando la malattia sembrerebbe stabilizzarsi (3). Circa il 69% dei pazienti affetti da cancro deve modificare le proprie attività quotidiane a causa del dolore non controllato (4).
Il dolore oncologico è stato classificato in base alla sua durata nel tempo e se ne distinguono due forme: dolore acuto, definito come “dolore di recente insorgenza e probabile breve durata, che ha un rapporto causale e temporale identificabile con una lesione tessutale o con la patologia di base”, il dolore cronico invece è definito come: “persistente oltre il periodo di guarigione dal danno subito e spesso senza una causa chiara e identificabile” (5).
Nella maggior parte dei casi il dolore è mantenuto da persistenti stimoli nocicettivi, connessi alla crescita tumorale, o ai processi infiammatori. Inoltre, stimoli meccanici, termici o chimici possono determinare il rilascio di sostanze algogene che sensibilizzano i neuro-recettori a livello del sistema nervoso centrale e periferico. È spesso impossibile identificare la causa primitiva dell’accesso doloroso, in particolare quando sono presenti lesioni del sistema nervoso periferico o centrale (6).
Definizione del dolore episodico intenso
Il controllo del dolore cronico oncologico, accessuale, nell’ambito di un’algia già in trattamento, è un compito impegnativo, a causa della complessa classificazione e della patogenesi multipla del dolore episodico intenso (DEI). Questo tipo di dolore rappresenta una entità nosologica a sé stante. Il DEI si verifica nel 65-85% dei malati di cancro e ha una prevalenza del 74% anche nei pazienti con dolore cronico non oncologico (9,10). In un recente studio multicentrico italiano su di un campione di popolazione di pazienti oncologici con dolore cronico, la prevalenza di DEI è stata stimata tra il 66-73% (11).
Esso è definito da precisi criteri temporali e da una elevata severità all’insorgenza con rapida risoluzione, che lascia il paziente in uno stato di profonda prostrazione, poiché si sovrappone ai sintomi algici di base e risponde solo in parte al trattamento farmacologico primario. Il DEI, infatti, è una esacerbazione temporanea del dolore, che si verifica nel contesto di un dolore cronico di fondo. Secondo alcuni Autori, la definizione di DEI dovrebbe includere la nozione che il dolore sia già in trattamento con oppioidi somministrati con continuità (7). Il DEI è stato definito dall’US National Cancer Institute come “un’esacerbazione transitoria e improvvisa di dolore, di intensità severa o molto severa, in pazienti già trattati con analgesici, che può insorgere spontaneamente o in relazione a specifiche attività” (8). Altri Autori, tenendo in considerazione la sua natura multifattoriale, classificano il DEI secondo fattori predittivi e precipitanti (12).
In una recente revisione sistematica in materia di valutazione e classificazione del dolore oncologico si è osservato che mentre c’è un sostanziale accordo sui meccanismi fisiopatologici, su altri aspetti, come il rapporto con il trattamento analgesico di base e la definizione di dolore di fondo non controllato, c’è ancora disaccordo. Sussiste anche una notevole variabilità interindividuale nelle caratteristiche cliniche di DEI, soprattutto per quanto riguarda il numero di episodi quotidiani riferiti, l’insorgenza e la durata degli stessi (13).
Conoscere le attività, o gli eventi, che prevedibilmente determinano DEI può influenzare in modo significativo le scelte terapeutiche. In sintesi, è ampiamente accettato, che il DEI sia caratterizzato dai seguenti elementi clinici: rapida insorgenza, breve durata, ricorrenza frequente durante l’intero arco della giornata, forte impatto sulla vita del paziente e modificazione della sfera dell’umore, quindi causa di ansia o depressione (Figura 1).
Considerazioni fisiopatologiche ed epidemiologiche
Nei pazienti oncologici sono state descritte numerose sindromi dolorose. Un trattamento efficace delle diverse situazioni algiche in pazienti oncologici richiede una classificazione del dolore secondo il meccanismo patogenetico, semplificando ci si riferisce essenzialmente a tre categorie algiche, il dolore nocicettivo, misto o neuropatico (14).
Il trattamento del dolore da cancro viene classificato sulla base anche di altri fattori quali: l’intensità riportata su apposite scale di valutazione, la patogenesi, la sede del dolore (unifocale o multifocale), l’estensione della patologia di base e il rapporto temporale di insorgenza del dolore rispetto ad essa, che definisce anche la prognosi stessa del paziente. L’obiettivo principale delle cure palliative nei pazienti con cancro avanzato è comunque quello di migliorare la qualità della vita con la terapia farmacologica e non farmacologica.Il dolore da cancro può essere classificato in questo modo:
• somatico-nocicettivo, indotto dall’attivazione dei nocicettori della pelle e dei tessuti profondi;
• viscerale-nocicettivo, proveniente da lesioni di organi innervati dal sistema nervoso autonomo viscerale effettore;
• dolore neuropatico, indotto da lesioni del sistema nervoso centrale e/o periferico.
“Il meccanismo nocicettivo”, di tipo somatico, si riferisce all’attivazione di nocicettori di ampia diffusione nei territori organici quali pelle, muscoli e tessuti connettivi. I nocicettori viscerali possono variare la loro risposta a seconda del tipo di stimolo/lesione e delle efferenze correlate, sono attivati da trazione, distensione o ischemia. Nel complesso, i nocicettori sono resi più sensibili da stimoli ripetuti, quindi stimoli successivi e ravvicinati, anche se di minore intensità, possono elicitare uno stato di ipereccitabilità neuronale. Infatti i fattori bio-umorali /prostaglandine, bradichinine, sostanza P e TNF) sono tutti comunemente riconosciuti come possibili input responsabili di dolore nocicettivo.
A causa della localizzazione specifica dei recettori, il dolore è spazialmente ben definito e la sua intensità è costante durante la progressione della malattia neoplastica; il dolore somatico può essere esacerbato da movimenti e/o pressione sui punti sensibili.
Il dolore viscerale, al contrario, è scarsamente localizzabile, riferito alle corrispondenti strutture somatiche di superficie, topograficamente corrispondenti alle regioni di innervazione somato-sensoriale, (dolore riferito), ed è spesso associato a fenomeni neuro-vegetativi.
Una stenosi di un organo cavo, ad esempio, può causare un dolore persistente di bassa intensità, di solito aggravato dall’attività peristaltica o da spasmi muscolari. In riferimento al dolore da cancro, esso può essere esacerbato dalla crescita del tumore o dall’invasione delle strutture circostanti, proprio negli organi cavi, creando un meccanismo stenotico. Inoltre, lesioni nervose sono presenti in circa il 75-80% dei pazienti, e di solito sono aggravate dalla tossicità dei trattamenti anti-blastici, compresa chemioterapia, radioterapia e chirurgia, o altre procedure invasive diagnostiche o terapeutiche (15-19% dei pazienti) (15). Ciò identifica l’elevata percentuale di casi in cui il dolore da viscerale o somatico diviene misto, associandosi una forte componente neuropatica. In alcuni casi la preminente. Se sono molteplici i fattori che contribuiscono alla comparsa e alla persistenza del dolore cronico da cancro, i meccanismi patogenetici del DEI possono risultare ancora più complessi. I pazienti infatti possono descrivere il dolore somatico come pulsante e penetrante, il dolore viscerale come costrittivo e tipo colica, mentre il neuropatico come scossa elettrica, puntura di spilli, bruciore o senso di perdita di sensibilità (17).
La classificazione e il trattamento del DEI dipendono molto dalle attività o dagli eventi che prevedibilmente evocano questi episodi.
Il DEI è caratterizzato da tre tipi di dolore (Figura 2):
• idiopatico
• incidente
• di fine effetto analgesico.
Il dolore idiopatico (o spontaneo) per definizione si verifica in assenza di un qualsiasi stimolo scatenante. Il DEI idiopatico è spesso il più terebrante e caratterizzato da un progressivo aumento di intensità del dolore, che è insopportabile per la già bassa soglia algica del paziente con cancro. Il dolore idiopatico è comunemente associato a sindromi neuropatiche connesse con la patologia di base, come già ricordato.
Il dolore incidente presenta un meccanismo patogenetico identificabile ed è il tipo più comune di DEI. Il dolore è spesso aggravato da fattori come tosse, movimenti, camminare o cambiare rapidamente posizione, o anche dalla distensione degli organi patologici, ad esempio la vescica a causa di una ritenzione urinaria. Le metastasi ossee sono le cause più frequenti di questo tipo di DEI, per la loro influenza sulla sopportazione del carico da parte dello scheletro e sulla resistenza allo sforzo fisico.
Il terzo tipo di DEI è in gran parte connesso alla erronea somministrazione di dosi inadeguate di analgesici (in particolare oppioidi) anche se prescritti a intervalli regolari. Questo tipo di DEI non è considerato da alcuni Autori come una categoria autonoma. Piuttosto strettamente interconnesso con i due precedenti aspetti e sotteso alla incompleta valutazione e monitorizzazione terapeutica del paziente oncologico con dolore. È caratterizzato, come gli altri due tipi, da esplosioni di dolore intenso, ma nel contesto di un dolore persistente altrimenti controllato, in un intervallo temporale di assenza di adeguati livelli di concentrazione di oppioide in circolo. Richiede una ulteriore attenta rivalutazione dei dosaggi farmacologici nell’arco dell’intera giornata. L’incidenza di quest’ultima categoria di DEI è di circa il 13-33% (16) e richiama il medico e l’infermiere alla necessità di uno scrupoloso esame delle categorie farmacologiche impiegate (uso di adiuvanti sinergici), della via di somministrazione (parenterale, trandermica, transmucosale, ecc.) o della possibilità di associare più specialità farmaceutiche differenti.
Nei pazienti con dolore cronico oncologico la prevalenza di DEI varia dal 65% all’85% (18,19). Nell’ambito del DEI l’incidenza del dolore nocicettivo è 38-53%, il dolore neuropatico è 10-54%, infine, il dolore misto è presente nel 20-52% dei pazienti (20). Il DEI deve essere differenziato e riconosciuto come distinto dal dolore di fondo anche se qualitativamente può somigliarvi. Il dolore persistente è convenzionalmente definito come un dolore che dura almeno 12 ore al giorno.
Le caratteristiche temporali caratterizzanti il DEI includono l’insorgenza, la durata e la frequenza degli episodi dolorosi. Il DEI ha comunque sempre un inizio improvviso, un’elevata intensità, il cui acme viene raggiunto entro pochi secondi fino a 30 minuti, con un intervallo medio di circa 3 minuti (21).
Gli episodi giornalieri variano da 1 a 3600, con una frequenza media di 4-6 episodi al giorno (22). Ogni episodio di DEI può durare da 1 fino a 240 minuti, con una durata media di circa 15-30 minuti (21).
Fattori scatenanti del DEI sono stati identificati nel 55-80% dei casi, mentre nel 27-38% dei casi non sono stati rinvenibili a livello né anamnestico né strumentale (22).
Nel 67-76% dei casi il DEI viene direttamente correlato con la malattia oncologica, nel 20-33% è attribuibile all’inadeguatezza del trattamento, mentre in più del 4% degli episodi parossistici dolorosi non è possibile identificare alcun fattore scatenante (22).
Sono state riportate variazioni circadiane nell’86% dei casi di episodi di DEI nel corso delle ore diurne, mentre nel 45% si manifesta nel corso delle ore notturne (23).
Valutazione del dolore episodico intenso
Un’adeguata valutazione clinica del DEI, considerando il numero enorme di fattori eziologici e la varietà di presentazioni cliniche possibili per il DEI, può fornire elementi utili alla comprensione della patogenesi, quindi indirizzare gli interventi terapeutici. Nella pratica clinica sono stati messi a punto vari strumenti validati per descrivere il dolore, per citarne alcuni: Brief Pain Inventory, Scala per il dolore neuropatico, Edmonton Symptom Assessment Scale, Edmonton Classification Scale, Memorial Pain Assessment Card, Memorial Pain Assessment Scale, McGill Pain Questionnaire, le scale visivo-analogiche, le scale numeriche, e altro ancora. Questi strumenti, tuttavia, hanno un’applicazione limitata nella valutazione del dolore episodico intenso, a causa della precipuità della natura del DEI. Attualmente, gli strumenti specifici per la valutazione del DEI includono principalmente un algoritmo studiato per la valutazione del Breakthrough Pain, la scheda di valutazione del dolore episodico intenso e il questionario sul Breakthrough Pain e le sue ultime versioni (24,25). Per facilitare la ricerca sul DEI Hagen et al. hanno sviluppato uno strumento che propone dei validi test, l’Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool (26).
Il dolore episodico intenso da cancro ha un impatto negativo sulla qualità di vita del paziente, interferendo profondamente con le attività quotidiane (16). I pazienti, ad esempio, possono riferire un buon controllo del dolore durante il riposo, mentre episodi di dolore severo sono innescati dal movimento, anche banale. Riducendo in tal modo l’autonomia e la possibilità di svolgere semplici ma essenziali compiti fisici. È chiaro, in tal senso, l’elevato grado di interferenza del dolore con le attività quotidiane, misurabile con diversi strumenti di valutazione della qualità della vita, come il Brief Pain Inventory. Tale strumento è utile per segnalare al medico numero, frequenza, severità, localizzazione, qualità e tipologia degli accessi dolorosi.
Un diario può rivelarsi utile per la raccolta di tutti i dati. Dopo la prima valutazione, è necessaria una successiva rivalutazione al fine di esaminare attentamente gli effetti del trattamento impiegato, sia per il dolore di fondo che per quello epidsodico.
Un accurato esame fisico è essenziale per la comprensione del DEI (27). L’esame di un paziente affetto da dolore oncologico dovrebbe includere un esame fisico generale sulla base di un approccio sistematico. L’esame obiettivo generale ed algologico è importante per valutare, ad esempio, segni di estensione della malattia di base, ma anche un esame specifico più localizzato può aiutare ad identificare una nuova condizione patologica che si sia manifestata nella zona dolente. Nella maggior parte dei casi alcune manovre possono elicitare il DEI da cancro e facilitare la diagnosi (28). In tutti i pazienti con DEI dovrebbe essere subito fatta una valutazione per chiarire eziologia, durata, intensità e meccanismi fisiopatologici del dolore (Figura 3).
In seguito, i pazienti dovrebbero essere rivalutati durante il trattamento, in modo da regolare o modificare gli interventi terapeutici secondo l’evoluzione del quadro clinico (29).
Recentemente Caraceni et al. hanno utilizzato e convalidato il questionario QU-DEI, l’adattamento di uno strumento di valutazione messo a punto da Portenoy e Hagen (15,18), tradotto in versione italiana e modificato grazie a una recente revisione sistematica. Il QU-DEI è un facile strumento di screening e di valutazione progettato per diagnosticare la presenza e le caratteristiche di DEI mediante intervista del paziente e deve essere somministrato da un medico o da un infermiere (11) dedicati, sufficientemente formati a questo scopo.
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(Fine della prima parte, la seconda sarà pubblicata sul prossimo numero)