Introduzione
Il dolore rappresenta forse l’esperienza più significativa della vita di ogni essere umano e l’intensità e l’affettività di questa esperienza pongono importanti interrogativi biologici, etici e sociali. Se è vero che gli aspetti culturali del problema possono difficilmente essere oggetto di esplorazione scientifica, dal punto di vista medico però, la legittimità del dolore neonatale e, per contro, le possibilità offerte oggi dalle tecniche di analgesia meritano assolutamente di essere analizzate.
Nell’ultimo decennio, abbiamo assistito ad un mutamento della sensibilità nei confronti delle capacità percettive del neonato. È stato infatti dimostrato che non esistono limiti d’età alla percezione del dolore e al ricordo dell’esperienza dolorosa (1): il neonato è in grado di percepire, decodificare e memorizzare gli stimoli dolorosi in tutta la loro intensità e risponde ad essi con una serie di reazioni psico-emozionali, metaboliche, ormonali e comportamentali a breve e a lungo termine (2-5). Le strutture anatomiche e le connessioni neurali implicate nelle vie del dolore, infatti, si sviluppano precocemente nel corso della vita intrauterina (6): dalla 7a settimana i recettori nocicettivi, dalla 20a, le connessioni talamo-corticali, mentre la completa mielinizzazione delle vie nocicettive avviene intorno alla 30a settimana di gestazione (7-8). I dati disponibili dimostrano pertanto che il feto è in grado di sentire il dolore già tra la 20a e 26a settimana. È stato peraltro documentato che, mentre la sostanza P, mediatore del dolore, è prodotta precocemente nella vita fetale, i livelli di endorfine sono bassi fino alla nascita, dimostrando un ritardo nello sviluppo delle strutture cortico-sottocorticali deputate all’analgesia centrale (6-7).
Il dolore in epoca neonatale, non è solo un sintomo in corso di malattia, ma accompagna anche molteplici procedure diagnostiche e terapeutiche (9). Pertanto, la prevenzione e il trattamento del dolore dovrebbero essere considerati una priorità nell’ambito delle cure neonatali. Per ogni procedura, esistono linee guida nazionali e internazionali che indicano le misure, farmacologiche e non, che devono essere attuate. Tuttavia, nonostante tali indicazioni, il trattamento del dolore procedurale rimane attualmente limitato in neonatologia (10-11).
Le strategie non farmacologiche, sia nel neonato pretermine che nel nato a termine, sono molteplici: interventi di carattere ambientale, come il wrapping (avvolgimento), contenimento posturale con gli arti naturalmente flessi e stabilizzati lungo la linea mediana; la kangaroo mother care, la quale consiste nel porre il neonato nudo, in posizione verticale, a contatto pelle-pelle con il seno materno, all’interno di un “marsupio” formato dagli indumenti della madre; la suzione non nutritiva, ovvero l’utilizzo di un succhiotto; la somministrazione di soluzione glucosata attraverso una siringa o del succhiotto bagnato con saccarosio o latte materno; tecniche di distrazione.
Negli ultimi anni è stata proposta e validata la tecnica della “saturazione sensoriale” (SS) (10). Per la sua semplicità ed efficacia essa merita di essere approfondita e diffusa. La SS è una forma di analgesia non farmacologica e può essere utilizzata sia nei neonati pretermine che nei nati a termine; consiste nell’attirare l’attenzione del bambino con stimoli sensoriali positivi, in modo da escludere la percezione dello stimolo doloroso (10,12,13) (Figure 1 e 2).
Per un’esecuzione ottimale della tecnica (Tabella 1), è importante che il neonato sia posto in un ambiente accogliente, in una posizione comoda e libero di muoversi, ad esempio adagiato su di un fianco con gli arti semiflessi. Occorre, innanzitutto, attirare l’attenzione del piccolo paziente, posizionandosi in modo da mantenere con lui un contatto visivo continuo (10,13,14). La madre o l’infermiere parlerà continuativamente al neonato con tono di voce gentile o potrà utilizzare un carillon per mantenere la stimolazione uditiva. Quella tattile, invece, consiste in un delicato massaggio sulla schiena o sul capo con movimenti lenti e circolari. Infine, perché la tecnica sia efficace, è necessario instillare nella bocca del neonato qualche goccia di soluzione glucosata al 10% o di latte materno. È fondamentale che la distrazione inizi prima della procedura dolorosa e che questa non sia attuata prima che il neonato mostri di essere completamente concentrato sugli stimoli esterni: basta aspettare che abbia lo sguardo fisso verso l’operatore oppure che inizi una suzione ritmica (10,13,14). In questo modo, non solo il paziente sarà più tranquillo e fermo durante la procedura, ma la “saturazione” degli organi di senso periferici realizzerà livello centrale una sorta di filtro che escluderà gli input dolorifici.
Materiali e metodi
Abbiamo ricercato, all’interno del database Medline, tutti gli studi presenti in letteratura che mettevano a confronto la forma completa di SS con altri metodi di analgesia, pubblicati tra gennaio 2001 e gennaio 2015. La ricerca è stata condotta usando come parole chiave “Sensorial Saturation”/ “Multisensory stimulation” e “Newborn”. Per completezza, sono stati inclusi nella nostra review anche quegli studi che trattavano forme incomplete di SS, purché basati sulla stimolazione multisensoriale.
Risultati
Gli studi presi in esame sono stati undici in totale: di questi, nove (10,13,15-21) confrontano l’effetto della forma completa di SS con quello di altre forme di analgesia; due studi (22,23) verificano l’efficacia analgesica di una forma incompleta di SS, cioè la combinazione di una soluzione glucosata e del contatto pelle a pelle (22) e la combinazione di una soluzione zuccherina e del facilitated tucking (23). La maggior parte degli studi evidenzia una maggiore efficacia della SS rispetto ad altre procedure analgesiche (10,13,15-17,19-21). Gli studi relativi alle forme incomplete di SS, invece, dimostrano l’efficacia della procedura solo durante iniezione intramuscolare (22), mentre tale efficacia non sembra essere maggiore rispetto a quella della sola soluzione zuccherina durante prelievo dal tallone (23).
È stata recentemente portata a termine un’analisi comparativa degli studi che si propongono di misurare il dolore causato dalla puntura del tallone e dal prelievo venoso, utilizzando lo stesso sistema di rilevazione del dolore (scala PIPP). In assenza di analgesia, tali procedure causano un dolore moderato-severo nel neonato e, tra i vari metodi analgesici utilizzati, gli interventi più efficaci sono stati l’utilizzo di glucosio al 30% o saccarosio al 24% e la stimolazione multisensoriale (24).
La saturazione sensoriale è entrata in uso in diversi ospedali italiani ed è ufficialmente inserita nelle linee-guida della Società Italiana di Neonatologia (25). Inoltre, le linee-guida scozzesi, punto di riferimento internazionale per la validazione degli studi clinici sull’analgesia neonatale, attribuiscono alla SS un alto grado di affidabilità (26).
Discussione
Gli studi presi in considerazione dimostrano che la SS è più efficace della sola soluzione zuccherina nel prevenire l’insorgenza del dolore nel neonato (10,13,15) e anche nel limitare l’aumento della pressione intracranica durante i prelievi da tallone (16). Se la somministrazione di una soluzione zuccherina è certamente in grado di attenuare il dolore, la SS inoltre lo elimina, in quanto all’efficacia analgesica dello zucchero, essa somma quella degli altri stimoli che ne amplificano l’effetto. Gitto et al. dimostrano che la SS è una valida alternativa non farmacologica al Fentanyl nel ridurre il dolore causato da procedure minori anche nell’assistenza al neonato pretermine (20).
Negli studi meno recenti (13,15) la stimolazione sensoriale includeva l’utilizzo di un olio da bagno profumato sulle mani delle infermiere per attrarre il neonato e stimolarlo dal punto di vista olfattivo, ma osservazioni successive (10) hanno dimostrato che questo non è necessario: l’approccio delle 3 T (Talk, Touch, Taste) è sufficiente per ottenere la massima efficacia analgesica. Tale risultato non significa che la componente olfattiva sia meno importante nel raggiungimento della SS, in quanto comunque la madre o il caregiver hanno il proprio specifico odore, che contribuisce ugualmente alla stimolazione del neonato.
Al contrario, è stato dimostrato che la SS non è efficace senza l’utilizzo della soluzione zuccherina: massaggiare il neonato e parlargli dolcemente aumentano l’efficacia della tecnica, ma queste misure, da sole, non sono efficaci (13). Anche in forma incompleta, la SS ha maggiore effetto di altri interventi analgesici, ma l’efficacia è minore rispetto alla forma completa (22,23).
L’unico studio che non ha dimostrato l’efficacia della SS analizzava l’effetto della tecnica in corso di aspirazione endotracheale (18). In questo caso, il fallimento può essere spiegato dal fatto che la SS è un trattamento preventivo e non curativo: quando il neonato è già agitato e il dolore è già stato provocato, come nel caso dell’aspirazione endotracheale, la SS da sola non ha funzionato.
La SS è una tecnica di facile esecuzione non solo per i sanitari, ma anche per i genitori; inoltre necessita di poche semplici istruzioni per essere appresa e quindi correttamente eseguita (10,14). La partecipazione dei genitori nel momento dell’attuazione della tecnica ha due importanti vantaggi: in primo luogo, essi possono sostituire l’infermiere durante la procedura; in secondo luogo, coinvolti nelle procedure assistenziali, i genitori sentono di svolgere un ruolo attivo nelle cure del loro bambino.
L’efficacia della SS è comprovata anche dalla sua utilizzazione nel contesto di protocolli di analgesia in ambito nazionale (25) e internazionale (Australia, Inghilterra e Francia) (27-29). L’International Association for the Study of Pain, nel dicembre 2011, parlava della SS in questi termini: “l’uso concomitante di varie tecniche non farmacologiche raggiunge un’efficacia clinica maggiore di ciascuna delle singole tecniche usate (contatto pelle a pelle e soluzione zuccherina)”; mentre su Pediatrics Anand scrive: “La SS è un approccio che include un massaggio delicato, parole rassicuranti, contatto visivo, odorare un profumo e succhiare un ciuccio (con o senza zucchero), ed ha un potente effetto analgesico e calmante sui neonati sottoposti a procedure dolorose. Tale approccio, simile a quello proposto dal Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, è centrato sul neonato e dimostra sincera attenzione per il suo benessere ed empatia nei confronti dei neonati sottoposti ad esperienze dolorose durante le cure intensive” (30).
Conclusioni
Numerose sono le evidenze scientifiche che dimostrano l’efficacia della SS rispetto agli altri metodi analgesici non farmacologici utilizzati nell’assistenza al bambino nei reparti di neonatologia. Grazie alla sua semplicità, tale tecnica può essere messa in atto anche dai genitori. Inoltre, la sua validità è stata dimostrata anche nel neonato pretermine. Pertanto, la SS dovrebbe essere praticata durante tutte le manovre assistenziali che abitualmente provocano dolore e discomfort nei piccoli pazienti. Allo stesso modo, anche nei reparti di pediatria, la tecnica della SS potrebbe risultare di grande utilità, modulata ovviamente sulla base dell’età dei pazienti (per esempio, attraverso la distrazione, l’utilizzo delle bolle di sapone o della musica durante l’esecuzione dei prelievi ematici e di altre procedure minori nel bambino più grande).
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