Le ulcere maligne secondarie a un problema oncologico continuano ad essere misconosciute a tanti professionisti infermieri e rappresentano un grave problema per chi ne è affetto in termini di dolore, odore, prurito, sanguinamento e di conseguenza di qualità di vita.
Nei setting ambulatoriali, ad esempio, la valutazione del dolore non è sempre eseguita e soprattutto in periodo Covid sono stati segnalati diversi casi di donne che presentavano questa tipologia di lesioni secondarie a cancro al seno, ma che, per paura, vergogna, imbarazzo, le tenevano nascoste arrivando a situazioni in alcuni casi aberranti.
Se a questo si somma il problema dell’infezione, è chiaro che tutti i sintomi precedentemente descritti vengono ulteriormente esacerbati con ulteriore aggravio sui pazienti e sui caregiver, oltre che sul sistema sanitario. Alla luce di ciò, molto interessante è la scoping review di da Costa Ferreira e coll. perché mira a sensibilizzare la comunità professione alla presa in carico nella maniera appropriata di questa tipologia di pazienti e di lesioni.
Angela Peghetti
Esperta in wound care, Coordinatrice gruppo regionale Medic-RER, Direzione generale cura della persona, settore assistenza ospedaliera Regione Emilia-Romagna
Le infezioni fungine maligne (MFW) sono ferite croniche complesse sono causate dalla proliferazione incontrollata di cellule maligne infiltranti, che distruggono l’integrità della pelle. Nel tempo, queste ferite si evolvono e si deteriorano, diventando più estese e invasive.
Circa il 4%–15% dei pazienti oncologici sviluppa questo tipo di lesione che coinvolge prevalentemente il seno (dal 62% al 66%), la testa e il collo (24%) e il torace a causa della vicinanza del tessuto compromesso alla pelle.
Secondo il sistema di stadiazione di Haisfield-Wolfe e Baxendale-Cox, le persone con MFW in fase avanzata sono afflitte, come precedentemente citato, da sintomi debilitanti, tra cui cattivo odore, essudato, prurito, sanguinamento e dolore. Questi sintomi possono presentare sfide significative per i pazienti e per gli operatori sanitari).
Il dolore è la preoccupazione più comune di tutti i sintomi correlati alle persone che vivono con MFW. Il meccanismo coinvolto nel dolore correlato alla MFW è complesso e multifattoriale a causa dell’onnipresenza dell’infezione dovuta all’elevata carica microbica locale, irritazione delle terminazioni nervose esposte (trauma al cambio della medicazione), crescita tumorale (pressione/compressione sulle strutture corporee) ed edema (disturbo del drenaggio linfatico e capillare). Di conseguenza, i pazienti possono provare dolore nocicettivo, neuropatico, infiammatorio o misto, a seconda del fattore scatenante (EONS, 2015; Naylor, 2001).
I trattamenti sistemici per la gestione del dolore nei pazienti oncologici non gestiscono in modo efficace il dolore correlato a MWF a causa delle caratteristiche eziopatogeniche e della scarsa perfusione tissutale superficiale. Inoltre, non c’è chiarezza sulle opzioni topiche disponibili per il controllo del dolore in queste ferite.
La ricerca per la conduzione della scoping review è stata eseguita consultando le banche dati CINAHL, LILACS, Embase, Web of Science, PubMed, Cochrane, NICE, Scopus, JBISRIR e letteratura grigia, in lingua inglese, portoghese e spagnolo, senza limiti di tempo. Due autori hanno esaminato in modo indipendente tutte le citazioni e un terzo è stato chiamato in caso di divergenza, sono stati inclusi studi su adulti con ferite fungine maligne che riportavano interventi topici sul dolore. Inoltre, è stato sviluppato uno strumento di estrazione dei dati per la sintesi e l’analisi dei risultati. Lo studio ha seguito la checklist PRISMA-ScR.
Sono stati inclusi 70 studi e individuati 20 potenziali trattamenti topici per gestire il dolore associato a ferite fungine maligne, documentate principalmente in revisioni non sistematiche, segnalazioni di casi e in alcuni studi interventistici. Undici studi hanno consigliato l’utilizzo di trattamenti topici applicati sulla cute perilesionale che agiscono creando una barriera protettiva.
I prodotti topici sono stati classificati come medicazioni antiaderenti, antimicrobiche, antinfiammatorie, assorbenti, farmaci analgesici (gel a base di oppioidi anestetici e olio con cannabinoidi), pressione negativa o crioterapia e irrigazione accurata per la rimozione delle medicazioni. Tuttavia, mancano studi che descrivano in dettaglio le modalità d’uso dei prodotti e la loro efficacia per una pratica informata basata sull’evidenza.
Il dolore non è stato formalmente valutato nel 68,5% degli studi, ma sono stati citati in 22 studi i seguenti strumenti specifici per la valutazione del dolore: Visual Analogue Scale, Numerical Verbal Scale, McGill Questionnaire e valutazione per categoria (nessun dolore, debole, moderato e grave).
La mappatura completa della letteratura sulle terapie topiche del dolore nelle MFW evidenzia diversi trattamenti in tutto il mondo, e apre la possibilità sia per la conduzione di progetti di ricerca primaria che di implementazione delle buone pratiche basate sull’evidenza. I risultati possono guidare studi futuri e supportare la revisione dei protocolli locali.
Per quanto riguarda la rilevanza per la pratica clinica la scoping review ha contribuito con un riepilogo sistematizzato dei trattamenti topici disponibili per la gestione del dolore correlato alla MFW. Le terapie topiche sono state identificate per la pratica clinica, mettendo in evidenza oppioidi, anestetici e antimicrobici; tuttavia, pochi studi prospettici interventistici ne hanno descritto l’efficacia. Inoltre, nessuno ha esplorato l’efficacia o i benefici in termini di rapporto costo-efficacia, che sono aspetti rilevanti per l’implementazione clinico/assistenziale.
Le terapie topiche con esito positivo riportate da studi clinici randomizzati sono state lidocaina/prilocaina 2,5%, gel di morfina 0,2% come analgesici, metronidazolo soluzione 0,8% e poliesametilene biguanide (PHMB) con betaina soluzione 0,1%, soluzione octenidina, miele e argento come antimicrobici. Inoltre, la combinazione di trattamenti topici sul letto della ferita, sulla cute perilesionale e l’applicazione di tecniche di cambio della medicazione finalizzate alla prevenzione del dolore possono potenzialmente migliorare l’esperienza dolorosa nelle persone con MFW.
La revisione non ha però valutato criticamente le metodologie e le qualità degli studi, considerato scopo e metodo di una scoping review, quindi, come consigliano gli autori, i commenti sulla pratica clinica dovrebbero essere considerati con la massima cautela.
da Costa Ferreira SA, Serna González CV, Thum M, da Costa Faresin AA, Woo K, de Gouveia Santos VLC. Topical therapy for pain management in malignant fungating wounds: A scoping review. J Clin Nurs. 2023 Jul;32(13-14):3015-3029. doi: 10.1111/jocn.16508. Epub 2022 Sep 2. PMID: 36055976.